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Blog / Obesidad

Daily Oral GLP-1 Receptor Agonist Orforglipron for Adults with Obesity

Sean Wharton, Thomas Blevins, Lisa Connery, Julio Rosentock et al for the GZGI Investigators. CITACIÓN: N Engl J Med 2023; 389: 877-888 DOI: 10.156/NEJMoa2302392

19 de septiembre de 2023

AUTOR DEL COMENTARIO: Ignacio Llorente Gómez de Segura
 
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Ensayo fase 2, randomizado y doble ciego, de 36 semanas de duración, diseñado con objeto de evaluar la eficacia y seguridad del agonista no peptídico del receptor de GLP-1 (orforglipron) como terapia diaria oral para la reducción ponderal en pacientes adultos con obesidad. El objetivo primario medido fue el porcentaje de reducción ponderal obtenido en la semana 26 y el objetivo secundario el obtenido en la semana 36.
 
POBLACIÓN DE ESTUDIO
272 pacientes entre 18 y 75 años con IMC >30 o con sobrepeso (IMC 27 a 30) más al menos una condición relacionada con el peso- hipertensión, dislipemia, enfermedad cardiovascular o síndrome de apnea del sueño-). No se incluyeron pacientes con Diabetes Mellitus. Se randomizaron para recibir una de cuatro dosis orales de orforglipron (12 mg; 24 mg, 36 mg o 45 mg) o placebo una vez al día.
 
RESULTADOS
El peso medio inicial fue de 108,7 Kg, con un IMC de 37.9. En la semana 26 la reducción media de peso fue entre 8.6% y 12.6% en los grupos asignados a orforglipron (2% con placebo). En la semana 36, la reducción osciló entre 9.4 y 14.7% en los grupos asignados a orforglipron (2.3% con placebo). Se obtuvo, en la semana 36, una reducción de peso superior al 10% entre el 46 y el 75% de los pacientes asignados al fármaco (9% con placebo). Los efectos secundarios más frecuentes fueron gastrointestinales, determinando una tasa de abandono entre el 10 y el 17% en los grupos del fármaco. El perfil de seguridad es semejante al de los otros agonistas del receptor de GLP-1.
                                           
                                                 
LIMITACIONES
El número de pacientes incluidos en cada uno de los grupos es relativamente pequeño y la duración del ensayo limitada en el tiempo. La mayoría de los pacientes son de raza blanca, lo que no permite generalizar los resultados en otros grupos étnicos.
 
CONCLUSIONES PRINCIPALES Y OPINION PERSONAL
Los resultados del tratamiento con orforglipron determinan su eficacia en la reducción ponderal en personas obesas o con sobrepeso (entre un 8.6 % y un 12.6% tras 26 semanas de tratamiento. El perfil de seguridad es compatible con el de otros agonistas peptídicos del receptor de GLP-1
 
APLICABILIDAD CLÍNICA Y PERSPECTIVAS DE INVESTIGACION DERIVADAS DEL ESTUDIO
Este grupo terapéutico de análogos no peptídicos de GLP-1 ofrecen una alternativa futura en el tratamiento de la obesidad como fármacos orales. La eficacia podría interpretarse como menor en comparación a otros fármacos análogos de GLP-1 peptídicos, si bien serían necesarios estudios con mayor número de pacientes y con mayor extensión para establecer conclusiones definitivas.
  
RESUMEN PARA LA POBLACION GENERAL
Se trata de un estudio realizado con una nueva familia de fármacos orales para el tratamiento de la obesidad. Son agonistas del receptor de GLP-1 no peptídicos, lo que les confiere una más fácil absorción en el tracto digestivo. Los resultados del estudio muestran la eficacia de esta molécula llamada orforglipron en el tratamiento de la obesidad en adultos.
 
FECHA: 8 de septiembre de 2023

Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension

John P. H. Wilding, Rachel L. Batterham, Melanie Davies, Luc F. Van Gaal, Kristian Kandler, Katerina Konakli, Ildiko Lingvay, Barbara M. McGowan, Tugce Kalayci Oral, Julio Rosenstock, Thomas A. Wadden, Sean Wharton, Koutaro Yokote, Robert F. Kushner, STEP 1 Study Group Diabetes, Obesity and Metabolism. 2022; 24(8):1553-1564. 10.1111/dom.14725

30 de mayo de 2023

Autor del comentario: José Ignacio Martínez Montoro. Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
 
Objetivos del estudio: Evaluar los cambios en el peso y factores de riesgo cardiometabólico (presión arterial, perfil lipídico, proteína C reactiva y HbA1c) en sujetos con obesidad/sobrepeso y sin diabetes tras la suspensión de semaglutide 2,4 mg semanal durante la extensión del ensayo Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity 1 (STEP 1).
 
Contexto del estudio: Estudio observacional prospectivo, extensión del ensayo clínico aleatorizado STEP 1- 68 semanas de duración-, en el que se observó que el tratamiento con 2,4 mg de semaglutide subcutáneo semanal, junto con medidas de estilo de vida, resultó en una pérdida clínicamente significativa de peso en sujetos con obesidad y sobrepeso, sin diabetes. El estudio actual evalúa los cambios en el peso y factores de riesgo cardiometabólico al año de la suspensión de semaglutide.   
 
Población de estudio: Pacientes adultos (≥ 18 años) con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2 o ≥ 27 kg/m2 en presencia de, al menos, una comorbilidad asociada a la obesidad (hipertensión, dislipemia, apnea obstructiva del sueño o enfermedad cardiovascular), sin diabetes. Previamente, estos pacientes habían completado 68 semanas de tratamiento con 2,4 mg de semaglutide subcutáneo semanal o placebo.
 
Resultados: Un total de 327 participantes (228 de la rama de intervención con semaglutide y 99 de la rama de placebo) fueron analizados. Los participantes de la rama de semaglutide tuvieron una reganancia de peso media del 11,6 % a las 52 semanas tras la suspensión del tratamiento (previamente, pérdida de peso media del 17,3 % tras 68 semanas de tratamiento con semaglutide). Los participantes de la rama de placebo tuvieron una reganancia media del 1,9 % (previamente, pérdida de peso media del 2 % tras 68 semanas de tratamiento con placebo, incluyendo también medidas de estilo de vida). Algunos los cambios favorables conseguidos tras el tratamiento con semaglutide en los distintos parámetros cardiometabólicos (presión arterial) revirtieron un año tras la suspensión del fármaco, manteniéndose una pequeña parte de la mejoría conseguida en otros de ellos.
 
Limitaciones:
  • Los análisis realizados en este estudio son de carácter exploratorio, por lo que estos resultados deben ser confirmados en ensayos clínicos específicamente diseñados.
  • La duración del estudio no nos permite conocer las consecuencias de la suspensión de semaglutide a más largo plazo (más de 1 año).
  • Tamaño de muestra relativamente pequeño de esta extensión del STEP 1, en comparación con la de este ensayo (1961 participantes). Posible sesgo de selección (inclusión de pacientes únicamente provenientes de los nodos donde se realizó un mayor reclutamiento).
 
Aplicabilidad clínica: Es posible que el tratamiento farmacológico de la obesidad (con semaglutide, en este caso) deba ser recomendado de forma indefinida para conseguir mantener los efectos beneficiosos de esta terapia.

Perspectivas de investigación derivadas del estudio: Evaluar los efectos de la suspensión de semaglutide, u otras terapias farmacológicas para el tratamiento de la obesidad habiendo sido éstos pautados dentro de la práctica clínica habitual (estudios de vida real). Explorar potenciales factores predictivos de respuesta a tratamiento y de posible variabilidad en cuanto a la reganancia ponderal posterior en caso de suspensión de estos fármacos.  

Conclusiones principales: Un año tras la retirada de semaglutide 2,4 mg semanal, se recuperaron 2/3 del peso perdido durante el tratamiento con este fármaco (68 semanas). La obesidad debería ser considerada una enfermedad crónica, con potencial necesidad de mantener, de manera similar, tratamientos farmacológicos a largo plazo para su abordaje.
 
Opinión personal: Los resultados de este estudio muestran que la obesidad es una enfermedad crónica que se beneficia de tratamientos farmacológicos crónicos para su control, con empeoramiento clínico tras la suspensión de estos fármacos. Es importante tener en cuenta el carácter exploratorio del estudio a la hora de interpretar los resultados, además del hecho de haberse realizado como extensión de un ensayo clínico (sería importante evaluar estas consecuencias en estudios de vida real). Desafortunadamente, el tratamiento con agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1) no está financiado en nuestro país para la indicación de obesidad, por lo que muchos pacientes no lo pueden iniciar, o se ven obligados a suspender este fármaco tras su utilización temporal. Los hallazgos de este estudio añaden evidencia para avalar la financiación y el uso crónico de los arGLP1 dentro de los sistemas públicos. Mientras se consigue este objetivo, podría ser interesante identificar potenciales factores predictivos de mayor reganancia ponderal tras la retirada de esta clase terapéutica, con objeto de tratar de prevenir precozmente este problema clínico.
 
Bibliografía relacionada de interés:
  • Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, Van Gaal LF, Lingvay I, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002.
  • Rubino D, Abrahamsson N, Davies M, Hesse D, Greenway FL, Jensen C, et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(14):1414-1425. 
Resumen para la población general: La obesidad es una enfermedad crónica que requiere un tratamiento a largo plazo, tanto en las medidas de estilo de vida como en el tratamiento farmacológico.
 
Fecha: mayo/2023
 

Once-Weekly Semaglutide in Adolescents with Obesity

Daniel Weghuber, Timothy Barrett, Margarita Barrientos-Pérez, Inge Gies, Dan Hesse, Ole K. Jeppesen, Aaron S. Kelly, Lucy D. Mastrandrea, Rasmus Sorrig and Silva Arslanian, for the STEP TEENS Investigators

25 de abril de 2023

Autor del comentario: Mª José Morales Gorría. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
 
Objetivos del estudio: Semaglutida 2,4 mg, un agonista del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) de administración semanal por vía subcutánea, está aprobada para el tratamiento de la obesidad en adultos, pero no se había evaluado en adolescentes. Este estudio analiza la eficacia y seguridad del tratamiento con la dosis semanal de 2,4 mg de semaglutida más modificaciones en el estilo de vida para el control de peso en adolescentes con obesidad y sobrepeso.
 
Contexto del estudio: Ensayo clínico multinacional, doble ciego, de grupos paralelos, aleatorizado, controlado con placebo, de fase 3a, en adolescentes con obesidad (IMC ≥Percentil 95 para su edad y sexo) o con sobrepeso (IMC ≥Percentil 85) y al menos una comorbilidad, con uno o más intentos fallidos de tratamiento dietético. Después de una fase inicial de intervención en el estilo de vida durante 12 semanas, los participantes fueron asignados al azar en una proporción de 2:1 a semaglutida una vez/semana (hasta una dosis de 2,4 mg o la dosis máxima tolerada) o a placebo durante 68 semanas con intervención en el estilo de vida. Tras finalizar el periodo de tratamiento fueron monitorizados hasta la semana 75 manteniendo la intervención en el estilo de vida.
El criterio primario de valoración fue el cambio porcentual en el IMC desde el inicio a la semana 68.
El criterio secundario (punto final confirmatorio) fue la pérdida de peso de al menos el 5% en la semana 68.
El análisis de seguridad incluyó la aparición de cualquier evento adverso.
 
Población de estudio: 201 participantes adolescentes de 12 a <18 años de edad, predominantemente mujeres (62%), blancos (79%), con una edad promedio de 15,4 años, el peso inicial promedio de 107,5 Kg, el IMC medio de 37 Kg/m2 y la desviación estándar del IMC de 3,31.
Fueron aleatorizados a semaglutida (134 adolescentes) o a placebo (67 adolescentes) durante 68 semanas.
Los resultados de la intervención se evaluaron al final de las semanas 68 y/o 75.
 
Resultados: 180 participantes (90% de cada grupo) completaron el periodo de tratamiento. Todos menos uno tenían obesidad.
El cambio medio del IMC desde el inicio hasta la semana 68 fue -16,1% con semaglutida y +0,6% con placebo (diferencia estimada -16,7% p<0,001). En la semana 68, el 73% de los participantes del grupo semaglutida perdieron al menos el 5% del peso inicial en comparación con el 18% del grupo placebo (OR 14,0 p<0,001). El 62% frente al 8% perdieron al menos el 10%, el 53% frente al 5% al menos el 15% y el 37% frente al 3% al menos el 20%.
Al final de la semana 75, el IMC estaba en promedio un 13,2% por debajo del basal en el grupo de semaglutida frente a 1,2% por encima del basal en el grupo placebo.  Además de la mayor reducción de peso, semaglutida se asoció a una mejoría superior en los factores de riesgo cardiometabólico (circunferencia de cintura, HbA1c, lípidos y GPT) y en la calidad de vida relacionada con el peso (IWQOL-Kids) con respecto a placebo.
 
En relación con los resultados de seguridad, la incidencia de eventos adversos gastrointestinales fue mayor con semaglutida que con placebo (62% vs 42%). Cinco participantes en el grupo de semaglutida (4%) presentaron colelitiasis frente a ninguno en el grupo placebo. Se informaron eventos adversos graves en el 11% del grupo de semaglutida y en el 9% del grupo placebo. No hubo eventos adversos mortales. Semaglutida no pareció afectar el crecimiento o el desarrollo puberal durante el periodo del estudio.
 
Limitaciones: El número relativamente pequeño de participantes y el que una mayoría fueran mujeres y blancos, no permite generalizar los resultados a adolescentes de otros grupos raciales o étnicos infrarrepresentados en el estudio.
 
La duración del periodo de tratamiento no proporciona información sobre la durabilidad del efecto de semaglutida y el efecto del cese del tratamiento, considerando la pequeña recuperación del IMC entre las semanas 68 y 75.
 
Al ser un estudio comparado con placebo y no con comparadores activos, la superioridad de semaglutida frente al resto de fármacos para la obesidad evaluados en adolescentes debe interpretarse con cautela.
 
Aplicabilidad clínica: Los resultados del programa STEP avalaron los beneficios de la pérdida de peso con semaglutida 2,4 en adultos con obesidad. Este estudio confirma su eficacia y seguridad en los adolescentes y evidencia la superioridad de semaglutida 2,4 sobre la intervención en el estilo de vida.
En base a estos resultados, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el 23/diciembre/2022 el tratamiento con semaglutida 2,4 para adolescentes con obesidad.

Perspectivas de investigación derivadas del estudio: Son necesarios estudios con periodos de tratamiento más largos que proporcionen información sobre la durabilidad del efecto de semaglutida y sobre el rebote de peso tras su retirada. Los resultados deberían confirmarse en adolescentes de otros grupos raciales y étnicos infrarrepresentados en el estudio. Faltan estudios con comparadores activos (por ejemplo, liraglutida 3,0 o en el futuro tirzepatida) o como alternativa a la cirugía bariátrica, que permitan definir mejor el papel de semaglutida en este grupo de edad.

Conclusiones principales: En los adolescentes con obesidad, el tratamiento con una dosis semanal de 2,4 mg de semaglutida subcutánea en combinación con intervención sobre el estilo de vida da lugar a una reducción del IMC sustancialmente mayor que la conseguida solo con intervención sobre el estilo de vida.
 
Opinión personal: El tratamiento con semaglutida 2,4 en adolescentes con obesidad bien seleccionados es una opción válida cuando fracasa la intervención sobre el estilo de vida y en algunos casos podría reducir la necesidad de cirugía bariátrica.
 
La indicación de semaglutida 2,4 en adolescentes está pendiente de aprobación por la agencia europea del medicamento (EMEA). Pero una vez disponible, el alto coste del tratamiento limitará su accesibilidad mientras no esté financiado por el Sistema Nacional de Salud.
Resumen para la población general: La obesidad es una enfermedad crónica de difícil tratamiento que puede afectar a niños y adolescentes, aumentando el riesgo de problemas de salud graves que mejoran con la pérdida de peso. La intervención sobre el estilo de vida (alimentación saludable y ejercicio físico, entre otros) es la primera línea de tratamiento pero en muchos casos es difícil lograr y mantener la pérdida de peso requerida para prevenir o reducir las complicaciones. El tratamiento adicional con algunos fármacos puede mejorar los resultados de la intervención pero las opciones disponibles son limitadas.
El presente estudio, conocido como STEP-TEENS, nos muestra que el tratamiento con una inyección semanal de semaglutida 2,4 mg en combinación con intervención sobre el estilo de vida, puede ser beneficioso en adolescentes con obesidad, al conseguir una pérdida importante de peso, con mejoría de las complicaciones y de la calidad de vida.
Semaglutida es un medicamento similar a la hormona de origen natural denominada péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) liberada por el intestino después de comer, aprobado en nuestro país para el tratamiento de pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad. En los pacientes con obesidad  produce pérdida de peso al disminuir el apetito y aumentar la saciedad, mejorando el control de la alimentación y reduciendo la ingesta de calorías.
Los resultados de pérdida de peso obtenidos con semaglutida 2,4, tanto en los adultos como ahora en los adolescentes, suponen un avance significativo en el manejo de esta enfermedad. 
Al igual que todos los medicamentos, semaglutida puede producir efectos adversos. Los más frecuentes ocurren a nivel gastrointestinal (principalmente náuseas, vómitos y diarrea). En general son transitorios y de intensidad leve o moderada pero en unos pocos casos pueden ser graves, por lo que el tratamiento precisa prescripción y  supervisión médica.
 
Fecha: 26/02/2023.

2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and bariatric Surgery.

Dan Eisenberg, Scott A. Shikora, Edo Aarts, Ali Aminian, Luigi Angrisani, Ricardo V. Cohen, Maurizio De Luca, Silvia L. Faria, Kasey P. S. Goodpaster, Ashraf Haddad, Jacques M. Himpens, Lilian Kow, Marina Kurian, Ken Loi, Kamal Mahawar, Abdelrahman Nimeri, Mary O’Kane, Pavlos K. Papasavas, Jaime Ponce, Janey S. A. Pratt, Ann M. Rogers, Kimberley E. Steele, Michel Suter, Shanu N. Kothari.[1]

27 de marzo de 2023

Autor del comentario: Lilliam Flores M
 
Objetivos del estudio: Posicionamiento de las indicaciones de la cirugía Bariátrica y Metabólica (CByM) de la  Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) en base a los conocimientos científicos actuales.
 
Contexto del estudio: Ante el avance científico en la comprensión de la obesidad, su manejo y el  tratamiento quirúrgico (específicamente de la CByM) los dirigentes de ambas sociedades han realizado un posicionamiento conjunto que modifica las anteriores indicaciones para esta cirugía publicadas hace 31 años (1991).
 
Resultados: Comparando con las indicaciones vigentes, las modificaciones más importantes en las indicaciones se resumen en:
 
1.- La CByM está indicada en pacientes con obesidad y un IMC > 35 kg/m2 independientemente de la presencia, ausencia o severidad de las patologías asociadas. El cambio radica en que la indicación previa limitaba la indicación en este grado de obesidad a la presencia de patologías asociadas a la obesidad.
 
2.- Establecen la indicación CByM en los pacientes con IMC entre 30-34,9 kg/m2 con enfermedad metabólica. Esta indicación no se contemplaba en las indicaciones previas.
 
3.- Indican que el IMC  > 27 kg/m2 en la población Asiática debe de ser considerado obesidad clínica y por lo tanto a estos pacientes se les debe ofrecer la CByM. Esta indicación no se contemplaba en las indicaciones previas.
 
4.- Indican que los resultados de la CByM consistentemente demuestran seguridad y eficacia.
 
5.- Niños y adolescentes apropiadamente seleccionados deben ser considerados para la CByM. Esta indicación no se contemplaba en las indicaciones previas.
 
Limitaciones: Las indicaciones para CByM publicadas en 1991 se basaron en un consenso sin mucha evidencia clínica y con técnicas de cirugía bariátrica en desuso en la actualidad. 
 
Aplicabilidad clínica: En relación a las nuevas indicaciones:
 
1.- IMC > 35 kg/m2 sin comorbilidades:
El razonamiento que los autores hacen para apoyar esta indicación es por la ineficacia del tratamiento médico para alcanzar una pérdida de peso importante y mantenido en el tiempo y por la característica progresiva de la obesidad con riesgo en el futuro de desarrollar patologías, problemas físicos y consecuencias mentales. Los autores respaldan la ampliación de esta indicación por la innumerable evidencia científica de alta calidad en la seguridad, eficacia a largo plazo, coste efectividad, mejora de la supervivencia y de la calidad de vida de la CByM en los pacientes que viven con este grado de obesidad.
Sin embargo, no debemos de olvidar que los estudios a los que se refieren han sido realizados en pacientes que tenían patologías asociadas susceptibles de mejoría con la disminución de peso y no hay evidencia científica que avale que en población con este grado de exceso de peso sin  patología asociada se deba ampliar la indicación de CByM.
 
2.- IMC 30-34.9 kg/m2 sin comorbilidades que no han tenido una respuesta adecuada a la terapia no quirúrgica:
La indicación de CByM en pacientes con este grado de exceso de peso no fue contemplada en las indicaciones publicadas en 1992. Sin embargo, en la actualización de las recomendaciones del 2013 por la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery se reconoció que habían datos emergentes que apoyaban considerar a pacientes con IMC entre 30-34,9 kg/m2 con diabetes mellitus tipo 2 o síndrome metabólico candidatos para CByM. En este sentido, incluso en la actualidad la evidencia que apoya esta indicación en pacientes con obesidad grado I es limitada por el número de pacientes estudiados y por la ausencia de datos a largo plazo que demuestren beneficio. En todo caso, lo que no hay es evidencia para extender esta indicación a toda la población con obesidad grado I independientemente de la presencia o no de patología asociada.
 
3.- Sujeto mayor con obesidad:
En los últimos años se ha publicado numerosa evidencia que demuestra el beneficio y seguridad de la CByM en paciente con > 65 años, así como, también cada vez hay más evidencia de resultados beneficiosos en pacientes intervenidos de > 70 años. Los autores consideran que en pacientes seleccionados se debe ofrecer como alternativa terapéutica de la obesidad a la CByM, porque se ha mostrado que otros factores, como la fragilidad o el estado cognitivo desempeñan un papel más relevante en el aumento de las complicaciones tras la CByM que la edad en este grupo etario[2].
 
4.- Niños y adolescentes: En relación a esta indicación los autores han sido muy generales en sugerir que determinados niños y adolescentes muy bien seleccionados pueden ser candidatos a la CByM, específicamente a gastrectomía tubular. Han resumido la creciente evidencia favorable en relación a la eficacia y seguridad en este grupo de pacientes y describieron la evidencia a medio y largo plazo (10 años) del  mantenimiento del peso perdido, así como de la resolución de las patologías asociadas especialmente la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, también sugieren que los pacientes con obesidad sindrómica o con trastornos del espectro autista debían ser considerados candidatos para una CByM. En este sentido, hay que destacar que esta indicación se basa en un estudio de 12 meses de duración que incluye únicamente 5 adolescentes con estas alteraciones, por lo que, se necesitan tal como lo indican los autores  estudios que incluyan más pacientes y a más largo plazo para obtener información de este tipo de cirugías en el desarrollo puberal y en el crecimiento lineal[3].
 
Opinión personal: Sin duda, era necesaria una actualización de las indicaciones de CByM. Sin embargo, desde mi punto de vista estas indicaciones llegan algo tarde y además destacar que en los grupos de pacientes en los cuales los autores amplían la indicación para CByM no se basa en evidencia científica específica en estos grupos.
 
Preocupa la afirmación de “fuertemente recomendada” de la indicación de CByM en pacientes con obesidad grado I y II independiente de la presencia o no de las patologías asociadas. Esta recomendación, no tiene en cuenta la eficacia de los medicamentos actuales para perder peso, específicamente de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1), en España comercializados como liraglutide (saxenda) y semaglutide a dosis de 1 mg/semana (ozempic). Tampoco se tiene en cuenta otros medicamentos para perder peso pendientes de comercializar como el semaglutide a dosis de 2,4 mg/24 h (Wegoby) y tirzepatide (Monunjaro) con pérdidas de peso de 17 % y 22 %, respectivamente muy cercanas a las obtenidas mediante CByM, pero lo que es más importante, estas indicaciones no plantean las preferencias de los pacientes, lo cual es importante averiguar porque no todos los pacientes quieren someterse a una cirugía. Creo que el mejor enfoque para todos los pacientes, pero específicamente para aquellos con un IMC ≥ 35, es una discusión de opciones y una toma de decisiones compartida.
 
Para los pacientes con obesidad grado I, prefiero la recomendación de la Asociación Estadounidense de Diabetes, que dice: "La cirugía metabólica se puede considerar como una opción para tratar la diabetes tipo 2 en adultos con un IMC de 30 a 34,9 que no logran una pérdida de peso duradera y mejora de las comorbilidades, incluida la hiperglucemia, con métodos no quirúrgicos".
 
Bibliografía relacionada de interés:
  1. D. Eisenberg et al., “2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery,” Surg. Obes. Relat. Dis., vol. 18, no. 12, pp. 1345–1356, 2022, doi: 10.1016/j.soard.2022.08.013.
  2. J. Molero et al., “A Propensity Score Cohort Study on the Long-Term Safety and Efficacy of Sleeve Gastrectomy in Patients Older Than Age 60,” J. Obes., vol. 2020, 2020, doi: 10.1155/2020/8783260.
  3. W. E. S. Ellen Jones, Lauren S. Y. Wood, Brittany E. Matheson, Janey S. A. Pratt, Alyssa M. Burgart, Deanna Garza, “Pilot Evaluation of a Multidisciplinary Strategy for Laparoscopic Sleeve Gastrectomy in Adolescents and Young Adults with Obesity and Intellectual Disabilities,” OBES SURG, vol. 31, pp. 3883–3887, 2021, doi: https://doi.org/10.1007/s11695-021-05393-y.
 
Resumen para la población general:
Este es un consenso de Sociedades Científicas de cirugía de la obesidad que actualiza las indicaciones de la cirugía bariátrica. Sin embargo, las nuevas indicaciones a los que se refiere este consenso no se basa en estudios de calidad y a largo plazo que justifiquen ampliar estas indicaciones. En 1992 la evidencia que había era poco y el consenso de indicaciones logro unificar criterios a la espera de evidencia científica. En la actualidad, no da lugar ampliar indicaciones sin una base científica que lo apoye.
En este consenso no se ha tenido en cuenta la opinión de otros profesionales implicados directamente en el manejo de la obesidad, ni tampoco el futuro a corto plazo del tratamiento farmacológico de la obesidad con lo que el paciente se ahorraría las múltiples consecuencias nutricionales y quirúrgicas asociadas a este tratamiento.
 
DOI: doi.org/10.1016/j.soard.2022.08.013

Effects of Weight Stigma on BMI and Inflammatory Markers Among People Living with Obesity

Joana Nicolauab , SantiagoTofécd , AinaBonetb , PilarSanchísa , AntelmPujola , LuisaAyalaa , ApoloniaGilb , LluísMasmiquela Physiology & Behavior, 2023 (262): 114088 doi.org/10.1016/j.physbeh.2023.114088

24 de febrero de 2023

Autor/a del comentario: Judith López Fernández, Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

Objetivos del estudio: Analizar en un estudio observacional prospectivo y multicéntrico si el estigma relacionado con el peso (WS) tenía algún impacto en la reducción ponderal o en marcadores de inflamación o estrés de personas con obesidad que iniciaban de forma proactiva un programa estructurado de pérdida de peso. 

Contexto del estudio: La obesidad es una enfermedad crónica, recidivante y de base fisiopatológica compleja que se asocia a una inflamación sistémica de bajo grado. Existe un WS, que estereotipa a las personas con obesidad como perezosas, con falta de voluntad, despreocupación y con pocas ambiciones o éxitos en su vida. A pesar de las consecuencias negativas para la salud asociadas a discriminación relacionada con el peso (WS), en el momento actual, los estudios relativos a la consecución de objetivos ponderales son escasos y los resultados contradictorios. En este trabajo se evalúa el impacto que la presencia de WS tiene sobre la pérdida de peso y marcadores sistémicos de inflamación (cortisol y proteina C reactiva: PCR).

Población de estudio: 79 personas con sobrepeso grado 2 u obesidad, adultos, que acudían de forma proactiva a varios centros con el objetivo de perder peso en el contexto de un programa de medidas de estilo de vida (MEV).

Resultados La presencia de WS mostró un impacto de tendencia negativa sobre los resultados ponderales entre este grupo de personas objeto de estudio, que no logró la significación 2 Información elaborada por Judith López Fernández, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Canarias. Tenerife estadística, pero si hubo un impacto significativo con el aumento en marcadores de inflamación como PCR y cortisol basal.

Limitaciones:
  •  La presencia de WS mostró un impacto de tendencia negativa sobre los resultados ponderales, que no logró la significación estadística; a pesar de una “n” no desdeñable, posiblemente aumentar el tamaño muestral podría logra la significación intuida.
  • A pesar del amplio uso del índice de masa corporal (IMC) y los cambios ponderales en la rutina clínica como indicador de obesidad y adiposidad, el IMC no refleja claramente la masa adiposa; el utilizar técnicas de composición corporal, o matizar los resultados con el perímetro de cintura o nuevos índices tipo Visceral Adiposity Index podría arrojar luz sobre este resultado. 
  • Sería de mucho valor tener estos datos ponderales a más largo plazo. Como bien señalan los autores; datos de los 6 primeros meses en una población motivada para una intervención puede sobrepasar en ese periodo el hecho de tener WS y es conocido que personas con obesidad y discriminación por el peso, tenían más de mantener esta condición metabólica en el seguimiento.
  • También sería interesante analizar el impacto que el WS tiene en personas con obesidad con actitud pre contemplativa, es decir que no acuden voluntariamente a una clínica para lograr mejoras de salud en su enfermedad y sus equipos terapéuticos comprometidos no realizan WS; ya que por ej. en esta muestra, incluso herramientas tan potentes como la liraglutida no produjeron cambios entre los que utilizaban el fármaco frente a los que no lo hacían.
  •  Los resultados no se pueden aplicar a todos los grupos étnicos, pero si a los entornos mas habituales en nuestra área.
Aplicabilidad clínica. La aplicabilidad clínica de este trabajo indudable. Por una parte, pone foco en evaluar de forma sencilla y validada una variable (el WS) que pocas veces queda reflejada en la rutina clínica. Sería de valor conocer su prevalencia en nuestras consultas y si hay cambios tras la intervención en los equipos terapéuticos habituales o si hay diferencias en los distintos niveles asistenciales. Identificar WS y evaluar su impacto en diferentes subpoblaciones, nos podría permitir estratificar y personalizar los abordajes terapéuticos y posiblemente mejorar los resultados (ya que incluso en personas con obesidad que de forma proactiva acudían a una clínica de obesidad para mejorar su peso la presencia de WS se asoció a marcadores no beneficiosos.

Perspectivas de investigación derivadas del estudio: El estudio, me parece fiable y abre múltiples perspectivas de investigación ya que la prevalencia del WS aumenta y necesitamos comprender el impacto de este parámetro en la gestión clínica de la obesidad (como se mencionó su incorporación podría hacernos avanzar en la medicina personalizada también en el área de la obesidad). Se podría investigar en varias líneas, por ejemplo: 
  • Evaluar en un amplio grupo de población de diferentes regiones geográficas de nuestro país la presencia de WS no sólo en personas con obesidad que acuden proactivamente a mejorar sino en la población con obesidad que no consulta por este proceso (a pesar de tenerlo). - Evaluar en este tipo de estudios, no sólo cambios ponderales sino de composición corporal e índices de adiposidad.
  • Evaluar si al identificar personas con WS, intervenciones específicas sobre este punto, derivarán en mejores resultados. Evaluar también el espacio temporal de esta intervención (por ej. sí abordar primero el WS y sus complicaciones y cuando se detectara mejoría estructurar y reforzar las MEV Vs abordaje conjunto).
  • Evaluar si identificar e intervenir sobre personas que perciben WS mejora resultados de los fármacos o de la Cirugía Bariátrica frente a personas que no sufren/no perciben WS o frente a personas que sufren/perciben WS sobre las que se interviene con resultados favorables.
  • Orientar si acciones públicas sobre el WS, facilita la adopción de MEV sobre la población con y sin obesidad.
Conclusiones principales: En el momento actual existen datos contradictorios en esta importante área. Este trabajo muestra una asociación clara de aumento de los marcadores inflamatorios en las personas con obesidad y WS. Son menos robustos (desde el punto de vista estadístico), los datos de cómo influye el WS los esfuerzos de pérdida de peso a lo largo del tiempo. 

Opinión personal: 
  • Es un trabajo bien realizado, con el valor y esfuerzo añadido de ser independiente. Tiene una serie de limitaciones, plasmadas la mayoría en la excelente discusión de los autores. Han mostrado diferencias en efectores del eje adrenal y marcadores de inflamación de las personas con obesidad y WS. Pero, con la metodología empleada, no se ha logrado demostrar datos concluyentes sobre el WS y los cambios ponderales. Conociendo el perfil proactivo y la implicación hacia las personas con obesidad de los investigadores de este trabajo no me cabe duda que aportaran en no demasiado espacio de tiempo datos que aporten luz sobre áreas dudosas. Aprovecho para felicitar a los autores por su originalidad y aportaciones, siendo un motivo extra de alegría el poder tenerlos tan cerca. 
  • Explorar la presencia de WS en el abordaje de la obesidad es un tema pendiente entre los clínicos (a pesar de que parece tener un impacto negativo en la motivación para el inicio de medidas de estilo de vida) y este trabajo nos muestra que es factible evaluarlo. Por ejemplo, está demostrado que el WS en el contenido de los medios es frecuente y dañino, pero hay poca orientación para reducirlo. El enfoque de la investigación futura debe pasar de evaluar la prevalencia y los impactos que el WS tiene sobre las diferentes intervenciones y es obligatorio 4 Información elaborada por Judith López Fernández, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Canarias. Tenerife aumentar la conciencia individual y social de la magnitud del problema de la discriminación por peso. 
Resumen para la población general: La obesidad es una enfermedad crónica, recidivante y compleja. Los mecanismos por los que se produce esta patología no están completamente comprendidos (aún quedan lagunas sobre las que se están investigando). Es conocida la facilidad que tienen algunas personas para acumular masa grasa (y por lo tanto aumento de peso) y la dificultad para perderla (evaluada la mayor parte de las veces como reducción ponderal) y mantener el peso a largo plazo. La obesidad es un gran problema de salud, que se asocia a múltiples complicaciones (enfermedades metabólicas y cardiovasculares, de sobrecarga mecánicas, de problemas de fertilidad etc.), pero también se asocia a complicaciones psicológicas, incluido (pero no exclusivamente) el estigma de peso. Este estigma de peso (WS), estereotipa a las personas con obesidad como perezosas, con falta de voluntad, despreocupación y con pocas ambiciones o éxitos en su vida. Estas falsas creencias pueden conducir a actitudes negativas hacia dichas personas y han llegado incluso a producirse situaciones extremas como agresiones verbales o físicas y discriminación. La presencia de WS está aumentado dramáticamente en los últimos años. Este WS, tiene influencias negativas, entre otras, sobre el estado de ánimo y las relaciones interpersonales y dificulta la adopción de hábitos saludables y aumenta los trastornos por atracón de las que la persona con obesidad. 

La obesidad además, conlleva un cuadro de inflamación crónica a nivel de todo el organismo que deteriora aún más el estado de salud. En este trabajo se demuestra que las personas con WS tienen tendencia a tener más dificultad para perder peso y tiene un claro aumento del estado de inflamación, ninguna de estas acciones trae beneficios para la salud en personas con obesidad.

El trabajo pone el foco en la necesidad de analizar, por parte de los clínicos, la presencia de WS, para asi poder definir cuan común es, cual es su impacto real sobre las personas con obesidad e incluso valorar si puede ser una herramienta para la medicina personalizada en éste campo. 

Bibliografía relacionada de interés:
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  3. A.R. Sutin, Y. Stephan, M. Luchetti, A. Terracciano, Perceived weight discrimination and C-reactive protein, Obesity (Silver Spring) 22 (2014) 1959–1961, https://doi.org/10.1002/oby.20789.
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