Objetivo del estudio/metaanálisis:
-Comparar los resultados de las revisiones sistemáticas publicadas sobre la eficacia de la suplementación nutricional oral (SNO) en pacientes desnutridos o en riesgo, y evaluar la discordancia entre revisiones haciendo una evaluación crítica de la metodología.
Contexto del estudio/metaanálisis:
-Los autores (Reino Unido) se refieren a la definición de la desnutrición (asociada a enfermedad o a otros problemas fisiológicos o sociales), su epidemiología y sus costes. La SNO se ha empleado como tratamiento, con costes asociados para los sistemas de salud. Las intervenciones se basan en protocolos y guías apoyados en ensayos clínicos y revisiones sistemáticas. Estas publicaciones han aumentado de forma considerable en los años previos, dando lugar a resultados no exentos de controversia en algunas ocasiones.
Población de estudio/metanálisis:
-Hasta el 23 de julio de 2019, se eligieron revisiones sistemáticas, que incluyeran metaanálisis, en pacientes desnutridos o en riesgo en cualquier ámbito clínico (excluidos niños, gestantes, trastornos de la conducta alimentaria y sujetos sanos). Se excluyeron también intervenciones mixtas, a no ser que los datos sobre SNO se mostraran de forma separada o si <10% de los datos analizados provinieran de otras intervenciones, y tratamientos basados en nutrición parenteral, nutrición enteral o suplementos con micronutrientes. Se incluyeron 22 revisiones sistemáticas (SNO comparada con tratamiento convencional) -12 sobre ámbitos clínicos mixtos, 3 sobre enfermedad hepática, 2 sobre úlceras por presión, 1 sobre pacientes en el preoperatorio, 1 en EPOC, 1 en fractura de cadera, 1 en ACV y 1 en cáncer-; la última de 2017; 10 de calidad metodológica alta.
-La representatividad de la población para el objetivo de estudio pudo verse comprometida porque en 13 de las revisiones sistemáticas no se recogió el estado nutricional como criterio de inclusión, y en 5 se incluyeron tanto desnutridos o en riesgo, como no desnutridos.
-Las situaciones clínicas descritas se asemejan a las que sufre la población española en situación de enfermedad, aunque no hay datos específicos de nuestro entorno.
Novedades que plantea el artículo:
-Es la segunda revisión de revisiones sobre la eficacia de la SNO en la literatura (la previa publicada en 2007). En poblaciones clínicas mixtas se observó concordancia en el hallazgo de beneficios para complicaciones totales, ingesta de energía y de proteínas y circunferencia muscular del brazo. Para situaciones clínicas únicas, se observó beneficio, de forma concordante para ingesta de energía (cáncer y ACV), sin diferencias estadísticamente significativas para reingresos (2 revisiones sobre trasplante hepático) y para nivel de albúmina (ACV y trasplante hepático). Cuando solo se incluyeron las revisiones de mayor calidad, se observó concordancia para tres eventos: estancia media, reingresos y valor de albúmina (sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos, pero con muestras escasas en todos los análisis). Valorados los resultados individuales de las revisiones de mayor calidad metodológica (45% de las revisiones), en el perioperatorio, el empleo de SNO se asoció a disminución de la estancia media, reducción de las complicaciones totales e infecciosas; y en ancianos, disminución de la mortalidad (solo desnutridos), de las complicaciones totales, mejoría del peso y de la composición corporal. No se observó beneficio en mortalidad, estancia media, complicaciones totales o infecciosas o en úlceras por presión en la revisión dedicada a fractura de cadera.
Limitaciones del estudio:
-Búsqueda limitada a solo dos bases de datos; inclusión de población mixta, con malnutrición de diferente etiología. Aunque se pretende estudiar la intervención en pacientes desnutridos, en solo 9 revisiones se hace referencia a esta situación, y en 5 de ellas se mezclan desnutridos y no desnutridos. No se menciona la publicación previa del protocolo en PROSPERO.
-Áreas de mejora: análisis de coste-efectividad, coste-eficacia o coste-utilidad. Referencias a ensayos clínicos aleatorizados más recientes (en la discusión no constan).
Aplicabilidad clínica del estudio:
-Los autores no emprenden estudios de sensibilidad en desnutridos/no desnutridos, lo que limita la aplicación de sus conclusiones en la práctica clínica (solo en desnutridos se consideraría este tratamiento una buena praxis).
Perspectivas de investigación derivadas del estudio:
-No definidas por los autores. Completar con nuevas evidencias revisiones sistemáticas en poblaciones homogéneas con desnutrición relacionada con la enfermedad.
Opinión personal del estudio:
-Los autores se han apoyado en sólidas bases metodológicas sin tener en cuenta la idiosincrasia de cada situación clínica. Las conclusiones principales se han basado sobre todo en la revisión de concordancia entre resultados de revisiones, que de momento no permiten cambiar nuestra práctica clínica. Interesante para reflexionar sobre la metodología, los resultados y la interpretación de estos en las revisiones sistemáticas.
Conclusiones principales del estudio:
-Los efectos de la SNO en pacientes desnutridos o en riesgo son inciertos, aunque esta afirmación se matiza con las limitaciones antes expuestas.