Lípidos y riesgo cardiovascular | Blog | SEEN | Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición

Oral PCSK9 Inhibitor Enlicitide Versus Oral Nonstatin Therapies: A Phase 3 Randomized Clinical Trial.

Autor del comentario: Francisco Pita Gutiérrez

01 de septiembre de 2026

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO:
Muchos pacientes tratados con estatinas no logran alcanzar los objetivos recomendados de colesterol LDL (LDL-C) únicamente con monoterapia, requiriendo alternativas terapéuticas adicionales. Aunque existen opciones orales como el ácido bempedoico, la ezetimiba o la combinación de ambos, su capacidad para reducir el LDL-C es modesta comparada con los inhibidores de la proteína PCSK9 (iPCSK9) inyectables. El enlicitide surge como un nuevo iPCSK9 de administración por vía oral, con una disminución del LDL-C del 60% en comparación con placebo, pero no hay comparación de su eficacia con otros tratamientos orales. En este contexto, el objetivo principal de este ensayo clínico de fase 3 (COR-ALreef AddOn) fue evaluar si el enlicitide oral logra reducciones superiores de LDL-C, apolipoproteína B (ApoB) y colesterol no-HDL en comparación con el ácido bempedoico, la ezetimiba o la combinación de ambos, al añadirse al tratamiento con estatinas en adultos con antecedentes de un evento cardiovascular aterosclerótico mayor o en alto riesgo de sufrir su primer evento.

METODOLOGÍA Y POBLACIÓN DE ESTUDIO:
El ensayo COR-ALreef AddOn es un estudio multicéntrico de fase 3, aleatorizado, doble ciego y controlado que evaluó a 301 adultos que estaban en tratamiento crónico con estatinas. La población de estudio fueron pacientes con antecedentes de un evento cardiovascular aterosclerótico mayor y un nivel basal de LDL-C ≥55 mg/dL, o bien personas con un riesgo alto de sufrir su primer evento y un nivel de LDL-C ≥70 mg/dL.
Metodológicamente, los participantes fueron asignados al azar en una proporción 2:1:1:2 para recibir tratamiento oral diario durante 56 días con una de las siguientes opciones: enlicitide (20 mg), ácido bempedoico (180 mg), ezetimiba (10 mg) o la combinación de ácido bempedoico (180 mg) más ezetimiba (10 mg). El diseño del estudio se centró en determinar el cambio porcentual promedio desde el inicio hasta el día 56 en los niveles de LDL-C, ApoB y colesterol no-HDL.

RESULTADOS:
De los 301 participantes seleccionados aleatoriamente (edad media 64,4 años, 37 % mujeres, 98 % recibiendo estatinas de intensidad moderada a alta), 298 (99 %) completaron el ensayo. El cambio porcentual medio en el LDL-C desde el inicio hasta el día 56 fue de 64,6 % (IC del 95 %: 68,3 % a 60,9 %) con enlicitide, 6,3 % (IC del 95 %: 13,5 % a 0,8 %) con ácido bempedoico, 27,8 % (IC del 95 %: 32,3 % a 23,4 %) con ezetimiba y 36,5 % (IC del 95 %: 40,8 % a 32,2 %) con ácido bempedoico más ezetimiba; enlicitide fue superior a cada comparador (p < 0,001 en todos los casos). Las reducciones de ApoB y colesterol no-HDL también fueron mayores con enlicitide (p < 0,001 en todos los casos). Las proporciones de participantes con eventos adversos y de interrupciones del tratamiento debido a eventos adversos fueron similares en todos los grupos de tratamiento.

LIMITACIONES:

Población y duración: El ensayo tuvo un seguimiento de solo 56 días (8 semanas) y contó con 301 participantes (predominantemente mayores y de etnia blanca), lo cual es limitado para detectar efectos adversos infrecuentes y comparativa de seguridad en los diferentes grupos de tratamiento, así como asegurar la persistencia de la eficacia a largo plazo y la generalización de conclusiones, sobre todo a nivel de beneficio clínico (reducción de evento cardiovascular aterosclerótico mayor).
Eficacia inusualmente baja del ácido bempedoico: La reducción de LDL-C en el grupo del ácido bempedoico fue de solo 6.3% (menor a lo observado en otros estudios previos de este fármaco), lo que pudo haber magnificado artificialmente la superioridad relativa demostrada por enlicitide. El tamaño de muestra relativamente pequeño (50 participantes) en ese grupo puede haber aumentado el impacto de los resultados individuales de los participantes en la media general del grupo. En cambio, las reducciones en el grupo de la combinación de ácido bempedoico y ezetimiba fueron consistentes con estudios previos

CONCLUSIONES PRINCIPALES:
Enlicitide logró mayores reducciones en el LDL-C, la ApoB y el colesterol no-HDL que el ácido bempedoico, la ezetimiba o su combinación de ambos en adultos tratados con estatinas con antecedentes de un evento cardiovascular aterosclerótico mayor o con alto riesgo de sufrir un primer evento, lo que demuestra su potencial como una importante opción complementaria cuando no se alcanzan los objetivos de LDL-C con el uso exclusivo de estatinas.

OPINIÓN PERSONAL:
El estudio demuestra la superioridad de enlicitide frente a ácido bempedoico y ezetimiba, tanto aisladamente como en combinación, en pacientes a tratamiento con estatinas que precisan reducir de modo importante sus niveles de LDL-C, bien por haber presentado un evento cardiovascular aterosclerótico mayor o bien por un alto riesgo de presentarlo, ampliando el abanico del arsenal terapéutico en la enfermedad aterosclerótica y facilitando alternativas terapéuticas orales. Sin embargo, no se ha comparado en un grupo con un iPCSK9 inyectable, que es uno de los fármacos de mayor potencia en la reducción del LDL-C, y también habría que tener en cuenta que es un estudio de fase 3, y por tanto está financiado por un laboratorio y no es un estudio en vida real. Por otro lado, en la tabla 1 del material suplementario se puede ver que han participado 5 grupos investigadores españoles.

APLICABILIDAD CLÍNICA Y PERSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN DERIVADAS DEL ESTUDIO:
Según estos resultados, enlicitide sería una nueva opción de tratamiento oral muy eficaz y aparentemente seguro para reducir los niveles de LDL-C, ApoB y colesterol no-HDL en aquellos pacientes con un evento mayor de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o de alto riesgo de sufrir su primer evento que no han alcanzado los objetivos pese al tratamiento con estatinas.
A partir de aquí habría que investigar si también presenta beneficio clínico (reducción de eventos cardiovasculares ateroscleróticos mayores) en pacientes en vida real, y en comparación con otros iPCSK9 inyectables.

RESUMEN PARA LA POBLACIÓN GENERAL Y PACIENTES:
En este estudio se analiza la eficacia de un medicamento oral aún no comercializado (enlicitide) para reducir los niveles de colesterol que se relacionan con la enfermedad cardiovascular en 301 pacientes que ya estaban con el tratamiento oral habitual (estatinas) y que habían tenido un infarto de corazón (o equivalente) o tenían un alto riesgo de tenerlo, comparándolo con las alternativas orales disponibles (ezetimiba y ácido bempedoico).
Tras 8 semanas de tratamiento, los resultados obtenidos revelan que es un medicamento potente (redujo los niveles del colesterol LDL en casi un 65%, mientras ezetimiba casi un 28%, el ácido bempedoico un 6.3% y la combinación de ezetimiba y bempedoico un 36.5%) y relativamente seguro, presentando alguna molestia o efecto secundario en porcentaje similar a los que tomaron ezetimiba o ácido bempedoico.
Estos resultados apoyan la posibilidad de la comercialización futura de otro medicamento oral para añadir al tratamiento con estatinas más eficaz que el resto de medicación oral disponible en el momento actual para los pacientes.

GRÁFICO (del propio artículo)

Comentario de gráfico
Enlicitide, un inhibidor oral de PCSK9, produjo mayores reducciones en LDL-C, ApoB y colesterol no-HDL (Non-HDL-C) desde el inicio hasta el día 56 que el ácido bempedoico, la ezetimiba y la combinación de ácido bempedoico y ezetimiba (todos con p < 0,001) en adultos tratados con estatinas con antecedentes de un evento cardiovascular aterosclerótico mayor o con mayor riesgo de sufrir un primer evento.

Autores del trabajo: Catapano AL, Mikhailova E, Navar AM, Banka P, Corral P, Saxena M, Steg PG, Verma S, Kordahi AY, Mendizabal G, Zhu P, Ballantyne CM; CORALreef AddOn Investigators.
Citación (Revista): J Am Coll Cardiol. 2026 Jul 21;88(3):340-352
DOI: 10.1016/j.jacc.2026.03.036

Traditional and Emerging Lipid Markers for Cardiovascular Risk Assessment in Young vs Older Adults

Autor del comentario: Fernando Braca, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital de Viladecans (Barcelona).

01 de agosto de 2026

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO:
En la práctica clínica actual utilizamos principalmente marcadores lipídicos como el colesterol LDL y el colesterol no-HDL para identificar personas con alto riesgo cardiovascular e iniciar o intensificar el tratamiento hipolipemiante. Sin embargo, existe un interés cada vez más creciente en dos marcadores como la apolipoproteína B (apoB) y la lipoproteína(a) (Lp(a)), que podrían aportar un valor pronóstico adicional.
Para estas dos moléculas, los estudios previos han mostrado resultados contradictorios con respecto a la predicción de riesgo; además, la mayoría de las investigaciones se han centrado en adultos de mediana edad o mayores y no hay muchos datos sobre su utilidad en adultos jóvenes.
Por ello, este estudio se propuso dos objetivos:

Evaluar la asociación entre los marcadores lipídicos tradicionales y emergentes con la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, y si esta asociación varía según la edad.
Determinar si añadir apoB o Lp(a) a las ecuaciones de riesgo PREVENT aporta valor adicional según la edad del paciente.

METODOLOGÍA Y POBLACIÓN DE ESTUDIO:
Se trata de un estudio de cohorte prospectivo que combinó datos de tres grandes cohortes estadounidenses:

CARDIA (adultos jóvenes)
Framingham Offspring (incluye jóvenes y mayores)
MESA (adultos de mediana edad y mayores)

Se incluyeron 10,519 participantes de 18 años o más (edad media de 48.3 años, 53% varones y 47% mujeres) sin enfermedad cardiovascular establecida, y con datos disponibles de todos los marcadores lipídicos de interés.
El seguimiento fue de una mediana de 21.3 años, registrando las características demográficas, los principales factores de riesgo cardiovascular y el perfil lipídico completo (LDL, no-HDL, colesterol remanente, ratio colesterol total/HDL, apoB y Lp[a]); el objetivo principal fue el tiempo hasta el primer evento cardiovascular (infarto no fatal, muerte por enfermedad coronaria, o ictus fatal/no fatal).
En el análisis estadístico se usó el modelo de regresión de Cox ajustado por edad, sexo, raza/etnia, IMC, tabaquismo, presión arterial, medicación y diabetes, calculando el “hazard ratio" (o riesgo relativo) por cada aumento de 1 desviación estándar en el marcador valorado. Se evaluó el valor añadido de cada uno de ello sobre las ecuaciones de riesgo PREVENT (recomendadas actualmente en EE.UU.), usando métricas como el índice C, la reclasificación neta del riesgo (NRI) y la calibración y comparando marcadores "tradicionales" de colesterol contra marcadores "emergentes" (como apoB y Lp[a]).

RESULTADOS:
Se registraron 1,103 eventos de ASCVD durante el seguimiento. Los hallazgos más relevantes fueron:

Todos los marcadores lipídicos presentaron una asociación linear con el riesgo cardiovascular en términos absolutos y calculado a los 10 años, mientras que, en la estratificación por edad, se observó que los niveles de LDL-c, no-HDL-c, el ratio CT/HDL-c y apoB se asociaban a enfermedad cardiovascular de forma más pronunciada en los jóvenes respecto a los mayores de 40 años.
Sin embargo, en la regresión de Cox, no se confirma esta relación para LDL-c, no-HDL-c y colesterol remanente pero sí para la apoB, especialmente en adultos jóvenes (18-39 años): un aumento de una desviación estándar en apoB se asoció con un 53% más de riesgo en menores de 40 años, frente a solo un 13% en mayores de 40 años.
Añadir apoB a las ecuaciones PREVENT mejoró significativamente la reclasificación del riesgo, tanto a 10 como a 30 años, más que los otros marcadores tradicionales, y sobre todo en pacientes jóvenes.
La Lp(a) tuvo un comportamiento distinto: se asoció débilmente con el riesgo solo en adultos de 40 años o más, y no mostró beneficio claro al añadirla a los modelos de predicción (excepto en la cohorte MESA), tanto como variable continua como dicotómica (> vs ≤ 50 mg/dl).
Ningún marcador, incluida la apoB, mejoró la capacidad discriminativa general del modelo (medida con el índice C) ni su calibración.

LIMITACIONES:
Los propios autores reconocen varias limitaciones importantes:

El número de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes fue relativamente bajo.
Se excluyeron participantes, por falta de algunos parámetros lipídicos, más mayores y con un mayor número de factores de riesgo, lo que pudo generar una muestra "más sana" e infraestimar las asociaciones reales.
Existe un posible efecto de cohorte dado que la mayoría de los jóvenes provenían del ensayo CARDIA y los mayores del MESA; sin embargo, el análisis restringido a Framingham Offspring, que incluía tantos sujetos jóvenes como mayores, arrojó resultados similares.
Los marcadores se midieron con métodos distintos en las diferentes cohortes, lo que podría ocasionar un sesgo relacionado a la variabilidad técnica.

CONCLUSIONES PRINCIPALES:
En esta cohorte de más de 10,000 adultos, tanto los marcadores lipídicos tradicionales como los emergentes se asociaron con el riesgo de ASCVD, siendo la apoB la que mostró la asociación más robusta, particularmente en adultos jóvenes.
Además, añadir este marcador lipídico a las ecuaciones de riesgo PREVENT mejoró la reclasificación del riesgo, con mayores beneficios en las personas < 40 años, aunque la relevancia clínica de estas mejoras modestas aún no está clara.

OPINIÓN PERSONAL:
La revisión de estos ensayos tiene mucha solidez metodológica y una fortaleza notable: el seguimiento de más de 20 años permite capturar más eventos cardiovasculares, especialmente en población joven donde el riesgo absoluto a 10 años es muy bajo.
De hecho, el hallazgo más importante, el riesgo cardiovascular asociado a la apoB, parece más relevante en jóvenes que en mayores. Esto puede tener cierto sentido biológico: en las personas jóvenes otros factores de riesgo relacionados a la edad (como hipertensión, diabetes, etc.) que pueden disminuir el efecto de la carga lipídica aterogénica, no son tan presentes como en las personas mayores.
Sin embargo y a pesar de que pueda ser un hallazgo que abre una línea de investigación prometedora, no hay todavía evidencia suficiente para cambiar la práctica clínica.

APLICABILIDAD CLÍNICA Y PERSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN DERIVADAS DEL ESTUDIO:
La apoB es una prueba barata y ampliamente disponible en laboratorios clínicos rutinarios, y ofrece mediciones más precisas y estandarizadas que el LDL-c o el no-HDL-c; por ese mismo motivo, en las últimas guías clínicas de dislipemia, se hace mucho hincapié en incluir los niveles muy elevados de apoB (>130 mg/dL) como un "factor que aumenta el riesgo cardiovascular" y en la necesidad, reforzada en ese estudio, de priorizar e incrementar el cribado lipídico en adultos jóvenes, un grupo que obviamente se beneficiaría más a nivel cardiovascular de una intervención precoz.
Con respecto a la Lp(a), son necesarios más estudios para determinar si elevaciones más extremas (por encima del punto de corte de 50 mg/dL) podrían ayudar a personalizar mejor el riesgo, sobre todo en personas mayores.
Queda pendiente también investigar si incorporar la apoB de forma rutinaria realmente cambiaría las decisiones clínicas (por ejemplo, inicio de tratamiento) y no solo las cifras de reclasificación de riesgo.

RESUMEN PARA LA POBLACIÓN GENERAL Y PACIENTES:
Este estudio analizó el colesterol y otros valores relacionados en más de 10,000 personas durante más de 20 años para ver qué tan bien algunos marcadores, que se pueden medir en una común analítica de sangre, puedan predecir el riesgo de sufrir un infarto o un ictus en el futuro.
Entre ellos, un marcador llamado apoliproteina B (una proteína relacionada con las partículas de colesterol "malo") resultó ser un predictor especialmente útil en personas jóvenes (entre 18 y 39 años), incluso más que el colesterol LDL tradicional que normalmente se mide en los análisis de rutina.

GRÁFICO, FIGURA O INFOGRAFÍA

Comentario de gráfico, figura o infografía
El primer forest plot muestra el AHR (hazard ratio ajustado) por cada aumento de 1 DS, comparando adultos jóvenes (18-39 años) vs. adultos ≥40 años, para cada marcador lipídico por separado, mientras que en el segundo se compara cada marcador lipídico con la apoB en la valoración del riesgo cardiovascular, objetivando su mayor capacidad de predicción sobre todo en personas entre 18-39 años.

Autores del trabajo: Rui Tang, PhD; Jaejin An, PhD; Brandon K. Bellows, PharmD, MS; Andrew E. Moran, MD, MPH; Norrina B. Allen, PhD; John T. Wilkins, MD, MSc; Vanessa Xanthakis, PhD; Michael Y. Tsai, PhD; Nilay S. Shah, MD; Kristi Reynolds, PhD; Yiyi Zhang, PhD
Citación (Revista): JAMA Network Open. 2026;9(4):e265199.
DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.5199

Use of Coronary Artery Calcium Scoring in Individuals with Elevated Lipoprotein(a).

Autor del comentario: Albert Cano Palomares. Servicio de Endocrinología y Nutrición, Parc Taulí Hospital Universitari (Sabadell, Barcelona).

01 de julio de 2026

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO: La Lp(a) es una lipoproteína altamente aterogénica cuyos niveles vienen determinados genéticamente y se encuentra elevada en aproximadamente el 20% de la población general. Su relación causal con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) está bien establecida, pero existe una marcada heterogeneidad en sus manifestaciones clínicas, lo que justifica el uso de herramientas adicionales de estratificación del riesgo cardiovascular. En este sentido, el score de calcio coronario (CAC) constituye un instrumento consolidado en la predicción del riesgo de eventos cardiovasculares en población asintomática, pero su utilidad en sujetos con Lp(a) elevada ha sido cuestionada. Por una parte, la Lp(a) se ha asociado con la progresión de la placa no calcificada, modalidad no capturada por el CAC. Asimismo, algunos estudios sugieren que los individuos con CAC = 0 UA y Lp(a) elevada no presentan un incremento del riesgo cardiovascular. El objetivo del estudio fue evaluar la interacción entre Lp(a) elevada (>50 mg/dL) y el score CAC, y la asociación de la Lp(a) con el riesgo de ECVA en los distintos estratos de CAC en una cohorte prospectiva de EE.UU.

METODOLOGÍA Y POBLACIÓN DE ESTUDIO:
Población de estudio: sujetos sin ECVA conocida procedentes de 4 cohortes estadounidenses prospectivas (MESA, CARDIA, FHS-OS y JHS) con medición basal de Lp(a), expresada en unidades de masa (mg/dL), y del score de CAC, calculado mediante el método de Agatston.
Outcome primario: aparición de eventos de enfermedad coronaria (EC; IAM fatal o no fatal, o revascularización coronaria) o ECVA (EC + accidente cerebrovascular fatal o no fatal).
Metodología: la asociación de la Lp(a) y el CAC con la ECVA se evaluó por separado y conjuntamente en modelos de regresión de Cox multivariante ajustados por edad, sexo, etnia, nivel educativo, cohorte de procedencia, presión arterial, IMC, parámetros lipídicos, presencia de diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares de ECVA y tratamiento hipolipemiante.

RESULTADOS: Se incluyeron 11.319 sujetos (edad media 56,5 12,5 a, 54% mujeres), con la aparición de 1.569 eventos de ECVA y un seguimiento medio de 15 a. La prevalencia de Lp(a) >50 mg/dL fue del 20,2%.
Tanto Lp(a) como CAC fueron predictores independientes de ECVA y EC:

Lp(a) >50 mg/dL: HR 1,24 (IC95% 1,09-1,41) para ECVA y HR 1,32 (IC95% 1,12-1,55) para EC.
CAC >0 UA: HR 2,44 (IC95% 2,14-2,77) para ECVA y HR 3,30 (IC95% 2,78-3,92) para EC.
Tras ajustar por el score CAC, Lp(a) >50 mg/dL se asoció de forma significativa con la aparición de ECVA (HR 1,24; IC95% 1,09-1,41), sin interacción multiplicativa entre ambas (P interacción = 0,798).

Análisis combinado:

El mayor riesgo se observó en el escenario de Lp(a) >50 mg/dL y CAC >0: HR 3,03 (IC95% 2,52-3,64) para ECVA, en comparación con el grupo de referencia (Lp(a) 50 mg/dL y CAC = 0 UA).
El hallazgo clínicamente más relevante se observó en el escenario de CAC = 0 con Lp(a) >50 mg/dL: aunque se registró un mayor RR respecto al grupo de referencia (CAC = 0, Lp(a) ≤50 mg/dL) con una HR de 1,28 (IC 95% 1,01-1,61), la tasa de eventos absoluta de ECVA fue baja en ambos grupos (4,88 vs 3,83 por 1.000 personas-año).
Cuando el CAC se estratificó en 4 categorías (0, 1-99, 100-299, 300), los resultados fueron similares, con un incremento gradual y consistente del RR.
El análisis estratificado por sexo y edad mostró un mayor riesgo absoluto en hombres y en individuos 55 a, pero el patrón de RR fue similar en ambos estratos (femenino vs masculino, edad <55 a vs 55 a). No se detectó interacción significativa del efecto conjunto de Lp(a)/CAC con la edad (P = 0,617) ni con el sexo (P = 0,373).

LIMITACIONES: Al tratarse de un estudio observacional, el conocimiento del score CAC pudo haber favorecido un tratamiento más intensivo, subestimando el riesgo de ECVA en aquellos sujetos con CAC >0. Asimismo, la población incluida se caracterizó por una edad media elevada (57 años) y ausencia de ECVA previa, lo que podría haber excluido a los sujetos con niveles de Lp(a) extremadamente elevados y eventos cardiovasculares precoces, infraestimando así el riesgo en los percentiles más altos de Lp(a).
Se utilizaron métodos de determinación de Lp(a) distintos entre cohortes, aunque los resultados fueron consistentes tanto en el análisis por percentiles de Lp(a) como entre las diferentes cohortes.CONCLUSIONES PRINCIPALES: La Lp(a) y el CAC son predictores independientes de enfermedad cardiovascular y el riesgo se incrementa cuando ambos están elevados. En el escenario de CAC = 0 con Lp(a) elevada, el riesgo relativo de ECVA es superior al de los individuos con una Lp(a) 50, pero la tasa de eventos absoluta es relativamente baja, lo que confiere un valor pronóstico negativo al CAC = 0 también en presencia de Lp(a) elevada. Por este motivo, los autores concluyen que el CAC conserva su utilidad como herramienta de estratificación del riesgo cardiovascular en individuos con Lp(a) elevada (> 50 mg/dL).

OPINIÓN PERSONAL: Este trabajo cobra especial relevancia en un momento en que la medición de Lp(a) se está incorporando a la práctica clínica habitual y aporta evidencia sobre el uso de herramientas para predecir de forma más precisa el riesgo de enfermedad cardiovascular en la población con Lp(a) elevada. No obstante, los resultados no se pueden extrapolar a adultos jóvenes con niveles de Lp(a) elevada sin eventos previos, un motivo de derivación habitual en las consultas de lípidos, ya que la población incluida en el estudio es de mayor edad y el uso del score de CAC puede presentar limitaciones importantes en esta franja de edad por un mayor predominio de placa no calcificada.

APLICABILIDAD CLÍNICA Y PERSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN DERIVADAS DEL ESTUDIO: El estudio confirma que el CAC sigue siendo una herramienta válida de estratificación del riesgo cardiovascular en el contexto de Lp(a) elevada. Sin embargo, dada la asociación inconsistente entre la Lp(a) y el CAC descrita en algunos estudios, y la asociación de Lp(a) con la placa no calcificada, otras técnicas de imagen como la angiografía coronaria por TC podrían aportar un valor añadido en la predicción del riesgo cardiovascular en los sujetos con Lp(a) elevada.

RESUMEN PARA LA POBLACIÓN GENERAL Y PACIENTES: La Lp(a) es una partícula que transporta colesterol en sangre, similar al colesterol LDL (“colesterol malo”), y que aumenta considerablemente el riesgo de sufrir un infarto o un ictus. Este estudio demuestra que el score de calcio coronario, una prueba de imagen sencilla que permite detectar calcificaciones en las arterias del corazón, puede ayudar a su médico a tomar decisiones más personalizadas sobre su tratamiento para reducir el riesgo de sufrir un problema cardiovascular en caso de tener la Lp(a) elevada. Por ejemplo, si la puntuación de calcio coronario es 0, el riesgo de sufrir un infarto sigue siendo bajo aunque la Lp(a) esté elevada.

INFOGRAFÍA

Análisis combinado de la Lp(a) y el CAC en aparición de ECVA en 11.319 sujetos sin enfermedad cardiovascular previa procedentes de 4 cohortes prospectivas de EE.UU. (MESA; CARDIA, FHS-OS y JHS). En la parte izquierda, se evalúa el efecto combinado de Lp(a) >50 mg/dL y CAC > 0. El mayor riesgo se observó en el escenario de Lp(a) >50 mg/dL y CAC >0: HR 3,03 (IC95% 2,52-3,64) para ECVA, en comparación con el grupo de referencia. En el escenario de CAC = 0 con Lp(a) >50 mg/dL, se observó un mayor RR respecto al grupo de referencia (HR 1,28; IC95% 1,01-1,61), aunque la tasa de eventos absoluta de ECVA fue baja en ambos grupos (4,88 vs 3,83 por 1.000 personas-año). En la parte derecha de la ilustración, se analiza el efecto combinado de Lp(a) y CAC estratificado en 4 categorías (0, 1-99, 100-299, 300). Los resultados fueron similares, con un incremento gradual y consistente del RR. Análisis ajustado por edad, sexo, etnia, nivel educativo, cohorte de procedencia, presión arterial, IMC, parámetros lipídicos, presencia de diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares de ECVA y tratamiento hipolipemiante.

Autores del artículo: Harpreet S. Bhatia, Yihang Fan, Gourisree Dharmavaram, Alexander C. Razavi, Michael Y. Tsai, Mattheus Ramsis, Ehtisham Mahmud, Michael Wilkinson, Pam Taub, Khurram Nasir, Michael J. Blaha, Nathan D. Wong.
Citación (Revista): J Am Coll Cardiol. 2026 Mar 16:S0735-1097(26)05437-9.
DOI: 10.1016/j.jacc.2026.02.5067.

Evolocumab to Reduce First Major Cardiovascular Events in Patients Without Known Significant Atherosclerosis and With Diabetes. Results From the VESALIUS-CV Trial.

Autor del comentario: Ana María González Lleó

01 de junio de 2026

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO.
Diversos ensayos clínicos han demostrado que la reducción intensiva del colesterol LDL (c-LDL) mediante inhibidores de la PCSK9 (i-PCSK9), añadidos al tratamiento hipolipemiante de base —habitualmente estatinas—, disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) mayores. Sin embargo, hasta la fecha, la evidencia más sólida en términos de reducción de eventos procedía fundamentalmente de estudios realizados en pacientes en prevención secundaria (estudios FOURIER y ODYSSEY-OUTOCOMES).
El ensayo VESALIUS-CV, publicado en Noviembre de 2025, ha supuesto un cambio de paradigma al demostrar que la intensificación del tratamiento hipolipemiante con Evolocumab reduce un 25% el riesgo de un primer ECV mayor en pacientes sin antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) ni ictus, pero con elevado riesgo cardiovascular (RCV).
El presente trabajo es un análisis preespecificado del estudio VESALIUS-CV, centrado en pacientes con diabetes mellitus (DM) sin aterosclerosis significativa conocida. El objetivo fue determinar si la intensificación adicional del descenso del c-LDL mediante Evolocumab, es capaz de reducir la incidencia de un primer ECV mayor en esta población de alto riesgo en prevención primaria.

POBLACIÓN DE ESTUDIO.
De los 12.257 participantes incluidos en el ensayo VESALIUS-CV, el presente análisis preespecificado sólo evaluó el subgrupo de pacientes que cumplían los siguientes criterios:

DM de alto riesgo: uso de insulina diaria, duración ≥10 años o enfermedad microvascular.

Sin aterosclerosis significativa conocida, definida como ausencia de:
- Revascularización arterial previa
- Estenosis arterial ≥50%
- Score de calcio coronario (CAC) ≥100 unidades Agatston

Los participantes fueron aleatorizados a recibir Evolocumab 140 mg cada 2 semanas (n=1.849) o placebo (n=1.806) y los objetivos clínicos evaluados fueron:

MACE de 3 puntos (3P-MACE): compuesto por muerte por enfermedad coronaria, IAM e ictus isquémico.
MACE de 4 puntos (4P-MACE): compuesto por muerte por enfermedad coronaria, IAM, ictus isquémico o revascularización arterial motivada por isquemia.

Las determinaciones lipídicas durante el seguimiento no se realizaron de forma sistemática en la totalidad de la cohorte, sino únicamente en un subestudio lipídico preespecificado.

RESULTADOS.
La muestra final estuvo constituida por 3.655 pacientes con DM y c-LDL ≥90 mg/dL, lo que representa aproximadamente el 30% de la población total del ensayo VESALIUS-CV.
La edad mediana fue de 65 años, con un 57% de mujeres y un índice de masa corporal medio de 31,4 kg/m². El c-LDL basal fue de 132 mg/dL, y prácticamente la totalidad de los participantes presentaba DM. El seguimiento mediano fue de 4,8 años.
En relación con el tratamiento hipolipemiante de base, el 84% de los pacientes recibía estatinas, el 64% en régimen de alta intensidad, y el 14% estaba en tratamiento concomitante con ezetimiba.
A las 48 semanas, Evolocumab se asoció a una reducción del c-LDL del 51,1%, alcanzando concentraciones medias de 52 mg/dL frente a 111 mg/dL en el grupo placebo. Asimismo, se observó una reducción del 43,4% del colesterol no-HDL y del 40,3% de apolipoproteína B.
En cuanto a los ECV, Evolocumab redujo de forma significativa la incidencia de eventos mayores:

3P-MACE: HR 0,69 (IC 95%: 0,52–0,91) P=0,009
4P-MACE: HR 0,69 (IC 95%: 0,55–0,86) P=0,001

El análisis landmark mostró que el beneficio se hacía más evidente tras el primer año de tratamiento, con reducciones del 41% (HR 0,59 [95% CI,0,43-0,81]) en 3P-MACE y del 39% (HR 0,61 [95%CI,0,48-0,79]) en 4P-MACE en el periodo posterior.
Los resultados fueron consistentes en los distintos componentes individuales del objetivo compuesto, incluyendo:

Muerte cardiovascular: HR 0,68 (IC 95%: 0,46–0,99)
Mortalidad por todas las causas: HR 0,76 (IC 95%: 0,61–0,95)

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de eventos adversos graves ni en efectos secundarios relevantes entre los grupos de tratamiento.

LIMITACIONES.
La principal limitación del estudio es la falta de evaluación sistemática mediante técnicas de imagen que permitiera confirmar objetivamente la ausencia de aterosclerosis subclínica al inicio del estudio. En este sentido, la definición de “ausencia de aterosclerosis significativa conocida” no excluye la posible presencia de enfermedad en fases iniciales o no diagnosticada.
Asimismo, la extrapolación de los resultados puede verse limitada por las características de la población incluida, compuesta mayoritariamente por pacientes con DM de alto RCV y predominio de raza blanca, lo que podría restringir su aplicabilidad a otros perfiles clínicos o poblaciones con diferente distribución étnica.

CONCLUSIONES PRINCIPALES.
Este estudio demuestra que la intensificación de la reducción del c-LDL con Evolocumab en pacientes con DM de alto riesgo en prevención primaria, sin eventos isquémicos previos ni aterosclerosis significativa conocida, se asocia a una disminución relevante del riesgo de primer ECV mayor.
Estos resultados apoyan el beneficio de estrategias hipolipemiantes intensivas en fases más precoces del continuum aterosclerótico, ampliando su potencial uso más allá de la prevención secundaria y del perfil clásico de muy alto riesgo.

OPINIÓN PERSONAL:
Este estudio muestra por primera vez la reducción de ECV con un i-PCSK9 en individuos con DM de alto RCV sin aterosclerosis clínicamente conocida, lo que sugiere que podría ser necesario reevaluar los objetivos actuales de c-LDL en este tipo de pacientes.
No obstante, los resultados deben interpretarse con cautela, ya que la población incluida corresponde a un perfil RCV alto-muy alto dentro de la prevención primaria, en el que es muy probable la presencia de aterosclerosis subclínica no documentada.

APLICABILIDAD CLÍNICA Y PERSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN DERIVADAS DEL ESTUDIO:
Este análisis aporta la primera evidencia de beneficio clínico con i-PCSK9 en pacientes sin aterosclerosis clínicamente establecida, lo que amplía el potencial de estas terapias hacia fases más precoces de la ECV.
En conjunto, los hallazgos respaldan la necesidad de reevaluar los objetivos de c-LDL en pacientes con DM de alto riesgo en prevención primaria y apoyan la intensificación precoz de su tratamiento hipolipemiante. Asimismo, abren nuevas líneas de investigación orientadas a redefinir umbrales terapéuticos y estrategias de intervención en fases subclínicas de la enfermedad aterosclerótica.

RESUMEN PARA LA POBLACIÓN GENERAL Y PACIENTES:
Este estudio muestra que los inhibidores de PCSK9, tratamientos que reducen forma intensa el colesterol LDL, pueden disminuir el riesgo de infarto, ictus u otros eventos cardiovasculares en personas con diabetes y alto riesgo, incluso aunque no hayan tenido problemas vasculares previos. En general, el tratamiento fue bien tolerado y no se observaron nuevos problemas de seguridad relevantes.
Estos resultados apoyan la importancia de controlar el colesterol de forma estricta en fases tempranas del riesgo cardiovascular.

GRÁFICO, FIGURA O INFOGRAFÍA

Autores del artículo: Marston N.A; Bohula E.A; Bhatia A.K; DeFerrari G.M; Leiter L.A; Nicolau J.C; Park JG; Murphy S.A; Walsh E; Liu L; Verma S; Sattar N; Nicholls S.J; Lopez-Sendon J; Gouni-Berthold I; Tokgozoglu L; Blankstein R; Cyrille M; , MD; da Silva Lima G.P; Giugliano R.P; Sabatine M.S.
Citación (Revista): JAMA. 2026 Mar 28:e263277
DOI: doi: 10.1001/jama.2026.3277

Association of Statin Discontinuation in Pregnancy With Maternal Cardiovascular Health and Birth Outcomes: A Nationwide Cohort Study

Autor del comentario:Ander Ernaga Lorea, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Navarra (Pamplona)

01 de mayo de 2026

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO: Evaluar el riesgo cardiovascular materno y resultados obstétricos entre mujeres que continuaron tomando estatinas después de la última menstruación frente a las que las suspendieron antes.

POBLACIÓN DE ESTUDIO: Se incluyeron 13374 mujeres que tomaban estatinas durante las 12 a 24 semanas anteriores a la fecha de la última menstruación entre 2010 y 2022.

RESULTADOS: No se observó un incremento en eventos cardiovasculares mayores en mujeres que dejaron las estatinas antes de quedarse embarazadas (HR 1,00, IC 0,72-1,37). Tampoco en los subgrupos de mujeres con enfermedad cardiovascular establecida o hipercolesterolemia familiar.

La interrupción de estatinas antes de la última menstruación se asoció con menor proporción de partos de niños con bajo peso al nacimiento (HR 0,88, IC 0,78-0,99) y menor número de pérdidas fetales (HR 0,88, IC 0,82-0,95).

LIMITACIONES: Se trata de un estudio observacional por lo que no se puede establecer causalidad respecto a las complicaciones obstétricas en las pacientes que continuaron con estatinas. Las diferencias entre grupos podrían deberse a factores no medidos como los hábitos de vida o parámetros lipídicos.

CONCLUSIONES PRINCIPALES: La suspensión del tratamiento antes de la última menstruación no se asoció a mayor riesgo vascular en la madre y sí que se observó menor riesgo de pérdidas fetales y bajo peso al nacer.

OPINIÓN PERSONAL: Aunque los resultados se pueden tener en cuenta a corto plazo considero que el seguimiento es corto para extraer conclusiones respecto al riesgo vascular de la madre y que no tiene en cuenta la posibilidad de nuevos embarazos futuros.

APLICABILIDAD CLÍNICA Y PERSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN DERIVADAS DEL ESTUDIO: El estudio refuerza la recomendación de suspender estatinas al planificar embarazo incluso en mujeres con hipercolesterolemia familiar o enfermedad vascular. Dado que un ensayo clínico es éticamente complejo, sería interesante conocer resultados con mayor seguimiento, incluyendo embarazos repetidos y periodos de lactancia si los hubiera, en los que tampoco se recomienda la toma de estatinas.

RESUMEN PARA LA POBLACIÓN GENERAL Y PACIENTES: Suspender estatinas antes del embarazo no se asoció con un aumento de eventos cardiovasculares en la madre, incluso en mujeres con mayor riesgo. La suspensión del tratamiento se relacionó con menor riesgo de pérdida fetal o bajo peso al nacer.

FIGURA 1

Comentario Figura 1: No se observan diferencias entre las mujeres que suspendieron las estatinas y las que no respecto a incidencia de MACE (infarto agudo de miocardio, ictus, revascularización coronaria y muerte cardiovascular).

Autores del artículo: Yongtai Cho, Danbee Kang, HyunJoo Lim, Hyesung Lee, Eun-Young Choi, Ju-Young Shin, Ki Hong Choi
Citación (Revista): Circulation. 2026;153:504–515.
DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.125.078919

Blog / Lípidos y riesgo cardiovascular