Autoras: Margarita González Boillos, Dra. Sara Franch - Facultativos especialistas de Endocrinología y Nutrición - y Dra. Mayet Padilla -MIR de tercer año de Endocrinología y Nutrición -Hospital General Universitario de Castellón.
Varón de 73 de años con antecedentes patológicos de HTA , Hiperplasia adrenal izquierda, Dislipemia, ACxFA, Adenocarcinoma de próstata intervenido en 2015 e incontinencia urinaria secundaria .
HISTORIA PREVIA :
El paciente ingresa en UCI en enero de 2021 por neumonía severa por SARS-Cov-2 requiriendo, durante dos meses, NPT por pancolitis por CMV siendo tratado de manera prolongada con ganciclovir. Al alta de UCI (marzo de 2021), el paciente estaba en tratamiento con NPT y presentaba disfagia moderada postintubación prolongada .
HISTORIA NUTRICIONAL INICIAL :
A nuestra valoración (12/3/21), destacaba una desnutrición severa según criterios GLIM con pérdida del 11.3 % de su peso en 2 meses, presencia de úlceras por presión , anasarca de predominio superior y pérdida severa de masa magra a nivel de cuádriceps.
No toleraba dieta de disfagia ni suplementos orales peptídicos (con viscosidad adaptada) por dolor abdominal y aumento de la salida de heces por la sonda rectal (2000 ml /día ).Se colocó SNY con NE nocturna para estimular el trofismo intestinal y la rehabilitación del enterocito (29/3/2021) pero no toleraba más de 600 ml de NE peptídica. La familia no cumplía las recomendaciones de disfagia suministrando dieta líquida con consecuentes atragantamientos por lo que se optó por dieta absoluta vía oral para impedir broncoaspiración.
Debido a la mala tolerancia a la NE, tanto peptídica como polimérica, por diarreas y dolor abdominal no fue posible retirar totalmente la NPT.
EVOLUCIÓN :
El 18 de abril es trasladado a un hospital de larga estancia de donde reingresó 5 días después por neumonía por broncoaspiración (se realizó MECV en dicho hospital que muestra importante residuo oral con textura néctar y miel por escasa manipulación del bolo y tos con líquidos .A pesar de dicho MECV y la nula adherencia de la familia en cuanto al uso de espesante se inició ingesta oral ).
Durante ingreso de abril de 2021 se realizó de nuevo colonoscopia por presencia de diarrea liquida sin productos patológicos con diagnóstico de nuevo (por biopsia)de pancolitis con CMV. Teniendo en cuenta lo ocurrido y la nula colaboración de la familia, se colocó inicia NE por SNY y NPT de nuevo. Se realizó SARCF (8), dinamometría (9 kilos )y ecografía de recto anterior con área de 1.20 cm2 y ecogenicidad 3 con importante edema de la musculatura. Tras 45 días se trasladó de nuevo al hospital de larga estancia insistiendo en no usar la vía oral hasta una correcta recuperación de la disfagia con ejercicios de rehabilitación por logopeda(en nuestro hospital no disponemos de logopedia).Al alta 60 kg sin edemas (IMC 22).
El paciente reingresó posteriormente en junio de 2021 (20 días tras el alta )por persistencia de las diarreas liquidas y MEG tras realización de enteroRMN.Coprocultivos y clostridium dificile negativos .No se realizó colonoscopia ni consulta con digestivo Se hizo RMN que mostraba marcado engrosamiento parietal y mucoso de íleon y colón con captación de contraste a nivel de íleon terminal. El pacientes fue tratado inicialmente con NPT (controlada por farmacia )y posteriormente con dieta oral .Las anotaciones en la historia clínica son escuetas y no especifican el tipo de dieta ni en que se basan para diagnosticar al paciente de enfermedad de Crohn, pero fue tratado con corticoides y azatioprina. Fue dado de alta el 19 de agosto de 2021.
Reingresa a finales de noviembre de 2021 por neumonía por streptococus pneumoniae e ICC . Las anotaciones en la historia clínica son escuetas y no especifican el tipo de dieta ni hay ningún tipo de valoración nutricional .
HISTORIA ACTUAL:
El paciente acude a urgencias en marzo 2022 por clínica de dolor abdominal, vómitos y edemas en MMII. Se decide ingreso en digestivo para aclarar el supuesto diagnóstico de enfermedad de Crohn y realizar valoración nutricional reglada .Niega disfagia.
Es diagnosticado de estenosis intestinal en varias zonas por entero RMN sugestivas de enfermedad de Crohn junto con colonoscopia con biopsia compatible por lo que se inicia tratamiento con corticoides.
VALORACIÓN NUTRICIONAL ACTUAL :
En domicilio tomaba dieta tradicional con ingestas en torno al 50 % de sus necesidades junto con un SON hipercalórico hiperproteico sin llegar a alcanzar sus requerimientos ni calóricos ni proteicos.
A la exploración llama la atención una desnutrición grave según criterios GLIM con pérdida del 25.3 % de su peso en 9 meses, edemas y pérdida de masa magra severa con IMC de 20(peso estimado de 51 kg )
A nivel nutricional se inicia por parte de digestivo NPP y dieta absoluta durante 4 días por SNG productiva y diagnóstico de oclusión intestinal .Tras colocación de vía central se comienza NPT (controlada por farmacia)con un aporte de 1800 kcal y 73.2 gramos de proteínas. Progresivamente se va introduciendo dieta líquida(previo MECV que es normal )con buena tolerancia y reduciendo los aportes de la NPT .A finales de marzo de 2022 estaba con dieta líquida( 232 kcal con 10 gramos de proteínas) , SON hipercalórico hiperproteico (600 kcal con 30 gramos de proteínas) y NPT complementaria con 1070 kcal y 57 gramos de proteínas.
El paciente seguía presentando un ritmo defecatorio cambiante con fases de diarrea y dolor abdominal tipo cólico a pesar del tratamiento conservador con corticoides que impedían alcanzar sus requerimientos totales vía oral. Finalmente se decide en comité multidisciplinar intervención para tratamiento de estenosis .El 27 de mayo de 2022 se realiza resección ileocecal y dilatación intestinal de otras 4 estenosis proximales (ileocequectomía +50 cm últimos íleon con anastomosis LL manual). El diagnostico de enfermedad de Crohn severa es confirmado por biopsia de la pieza quirúrgica.
Tras un postoperatorio desfavorable con múltiples complicaciones que requirieron de nuevo ingreso en UCI y NPT , el paciente es dado de alta en julio con adecuada tolerancia a dieta blanda + 2 SON (600 kcal con 30 gramos de proteínas cada uno )alcanzando sus requerimientos vía oral .
ÚLTIMA VALORACIÓN :
En la última revisión por Nutrición (nov de 2022 )paciente con desnutrición moderada , con ganancia de 7 kilos desde el alta de cirugía (julio de 2022) y buena tolerancia a dieta oral junto con SON hipercalóricos hiperproteicos (2 al día ) con hábito deposicional que alternaba diarreas con estreñimiento.
Peso 58 kg talla 1.65 IMC 21.3.No edemas .Pérdida de masa magra moderada .Dinamometría 22.7 kg .SARCF 2.Ecografía nutricional de recto anterior con área de 3 cm2 y ecogenicidad 1.
Tratamiento actual: Calcio 600 mg/día, Cianocobalamina i.m mensual , Boi-k , Prednisona, Ustekinunab 90 mg cada 30 días , Omeprazol , Apixaban 5 mg cada 12 h y SON.
ID: PANCOLITIS POR CMV SECUNDARIA A INGRESO PROLONGADO EN UCI
ENFERMEDAD DE CROHN SUBYACENTE