Caso Clínico 37

Autora: Carmen Aragón Valera – Médico adjunto – Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Miembro del Área de Nutrición de la SEEN.

Paciente de 42 años con antecedentes de fumadora y obesidad mórbida tratada con by pass gástrico anillado hacía 2 años.
Un año después de la cirugía presentó una úlcera en la neoboca que fue tratada de forma conservadora pero terminó presentando perforación que requirió resección del remanente gástrico y realización de anastomosis esófago yeyunal.
Durante este procedimiento quirúrgico también se hizo colecistectomía y se colocó una gastrostomía en el remanente gástrico por donde recibió soporte nutricional en el postoperatorio.

Un año después, presentó un episodio de obstrucción intestinal por una masa en colon ascendente. Fue tratada mediante hemicolectomía derecha y el tumor resultó ser un tumor neuroendocrino bien diferenciado.
Acude a consulta derivada por cirugía por diarrea y pérdida de peso. La paciente refería un peso inicial, antes de la cirugía bariátrica, de 105 Kg, el mínimo alcanzado tras cirugía bariátrica fue de 45 Kg y antes de la cirugía de colon pesaba 38-39 Kg.

La paciente presentaba deposiciones diarreicas con heces flotantes tras cada ingesta. No comentaba limitación para la ingesta, toleraba todo tipo de texturas y preparaciones sin vómitos ni síndrome de dumping.
Sus datos antropométricos eran:

Circuferencia braquial: 13cm,
Pliegue tricipital: 4mm,
Dinamometría 10Kg,
peso 38Kg,
talla 148 cm e IMC 17,3 Kg/m2,.

La analítica en este momento era Leucocitos 5.31 x 10³ µl (3.5 - 12.0) Hemoglobina 12.5 g/dl (12 - 15), Plaquetas 257 x 10³ µl (150 - 450), Linfocitos (V. Absoluto) 2.2 x 10³ µl (1.2 - 5.0), Glucosa 69 mg/dl (74 - 109), Creatinina 0.56 mg/dl (0.51 - 0.95), ASAT (GOT) 28 UI/l (Inf. 32) ALAT (GPT) 48 UI/l (Inf. 35), Fosfatasa alcalina 80 UI/l (35 - 104), GGT 43 UI/l (Inf. 40), Iones Sodio 139 mmol/L (136 - 145), Potasio 4.1 mmol/L (3.5 - 5.1), Albúmina 3.2 g/dl (3.5 - 5.2).
Se indicó tratamiento con enzimas pancreáticas y suplementos orales nutricionales (SON).

En la siguiente revisión la paciente refería intolerancia a los SON y persistencia de la diarrea, en ese momento pesaba 36 Kg.
Dada la situación se decidió ingreso para tratamiento de la desnutrición. Durante el ingreso recibió nutrición parenteral y fue valorada por el Servicio de Cirugía general y digestivo, recomendando la colocación de gastrostomía en el remanente gástrico, que fue colocada por radiología intervencionista.

La paciente recibió soporte nutricional con nutrición parenteral, hasta asegurar aportes adecuados por la gastrostomía.
En el momento del alta había ganado 2 Kg de peso y la diarrea había mejorado tras ajustar el tratamiento con enzimas pancreáticas.

JUICIO CLÍNICO:

Desnutrición mixta grave
Malabasorción tras cirugía bariátrica
Diarrea por esteatorrea

1. ¿Cuál de las siguientes puede ser causa de diarrea después de cirugía bariátrica?

2. ¿Qué prueba complementaria sería de más utilidad en el diagnóstico diferencial de la diarrea tras cirugía bariátrica?

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