Se presenta el artículo con título “Reducir el número de punciones tiroideas innecesarias mejorando la precisión diagnóstica: Hacia el TIRADS adecuado”, publicado en The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, en enero de 2019, por  Giorgio Grani.

RESUMEN

Introducción:
La prevalencia de nódulos tiroideos es cada vez más alta en la población, y al menos la mitad de los puncionados son benignos. Los sistemas de estratificación de riesgo ecográficos se utilizan como herramienta de “descarte" para identificar nódulos que no requieren punción aspiración con aguja fina (PAAF).

Objetivo:
Evaluar comparativamente cinco sistemas de clasificación ecográficos avalados internacionalmente (Asociación Americana de Tiroides, Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, Colegio Americano de Radiología (ACR), Asociación Europea de Tiroides y Sociedad Coreana de Radiología de tiroides) para identificar nódulos cuya PAAF puede diferirse con seguridad y estimar sus valores predictivos negativos.

Diseño:
Estudio prospectivo de nódulos tiroideos remitidos para PAAF.
477 pacientes (358 mujeres, 75,2%); edad media 55,9 (DE 13,9) años.

Resultados:
La aplicación de los criterios para la realización de PAAF de los diferentes sistemas, reduciría el número PAAF de un 17.1% a un 53.4%. El Sistema de Datos e Informe de Imágenes Tiroideas (TIRADS) del Colegio Americano de Radiología,  permitió la mayor reducción (268 de 502) con la tasa de falsos negativos más baja (VPN, 97.8%; IC 95%, 95.2%- 99.2%). A excepción de los TIRADS de la Sociedad Coreana de Radiología Tiroidea, todos los demás sistemas demostraron una capacidad de discriminación significativa pero disminuyeron en menor medida el número de procedimientos.

Conclusiones:
Los sistemas de estratificación de riesgo ecográfico avalados internacionalmente varían ampliamente en su capacidad para reducir el número de PAAF innecesarias de nódulos tiroideos. Los ACR TIRADS superaron a los demás, clasificando más de la mitad de las PAAF como innecesarias, con una tasa de falsos negativos del 2.2%.

COMENTARIO

Para identificar aquellos nódulos que puedan contener una neoplasia maligna se ha empleado la puncion-aspiración con aguja fina (PAAF) ampliamente. Sin embargo, al menos la mitad de las PAAF son benignas y hasta un tercio se describen como hallazgos no concluyentes, lo que provoca pruebas adicionales costosas no exentas de riesgos.
En este contexto, los sistemas de estratificación de riesgo ecográficos surgen como pruebas de descarte, para aumentar la precisión de la PAAF (permitir identificar nódulos con bajo riesgo de malignidad cuya citología puede diferirse con seguridad). Cada sistema establece unas categorías de riesgo definidas por un conjunto de características ecográficas y en función del tamaño del nódulo.

El objetivo del presente estudio fue determinar la proporción de nódulos con PAAF innecesaria en función de 5 sistemas de estratificación (Asociación Americana de Tiroides, Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, Colegio Americano de Radiología (ACR), Asociación Europea de Tiroides y Sociedad Coreana de Radiología de tiroides) y la fiabilidad de estas exclusiones.
 
Se trata de un estudio prospectivo y observacional sobre 502 nódulos tiroideos de 477 pacientes con una edad media de 55,9 (DE 13,9) años, remitidos a una Unidad de Cáncer de Tiroides para la realización de la PAAF. Antes de la punción, cada nódulo fue clasificado según los 5 sistemas por 2 médicos con experiencia en ecografía tiroidea, excluyéndose los nódulos subcentimétricos (n=79).
 
La recomendación de la PAAF era analizada posteriormente en función del diagnóstico patológico del nódulo, mediante el estudio citológico (maligna para Bethesda V y VI y benigna para Bethesda II) o histológico de existir. Finalmente, 36 de los 502 nódulos fueron malignos (34 identificados histológicamente y 2 citológicamente).

Para cada sistema de estratificación de riesgo ecográfico se calculó el número de nódulos que cumplían o no los criterios para la realización de la PAAF. Las pruebas clasificadas como negativas se consideraban innecesarias, mientras que las pruebas clasificadas como positivas la recomendación ecográfica con respecto a la PAAF se comparaba posteriormente con el diagnóstico de benignidad o malignidad. Además se identificaron los nódulos para los que se recomendaba PAAF en función del intervalo de tamaño establecida para cada clase de riesgo de cada uno de los sistemas de clasificación.
 
Se observó que la aplicación estricta de las indicaciones proporcionadas por cada uno de los sistemas reducía el número de PAAF. Estas exclusiones variaron ampliamente (desde un 17,1% hasta un 53,4%), así como la tasa de falsos negativos (2,2 a 4,1%), según el sistema analizado. La reducción más segura y sustancial fue con los ACR TIRADS:

• Eliminó más de la mitad de las PAAF indicadas (53,4%). Esta capacidad parece residir en qué propone intervalos de tamaño mayores para recomendar la PAAF de nódulos clasificados como de bajo riesgo, con la tasa de falsos negativos más baja de todos los sistemas evaluados (2,2%).
• Su capacidad para excluir entre malignidad y benignidad fue mayor que el resto de sistemas (VPN 97,8%).
• Los ACR permitieron clasificar un número significativo de nódulos mayor a una clase de riesgo a diferencia de otros sistemas, como por ejemplo la ATA.

La capacidad discriminatoria de los otros sistemas fue similar al de ACR TIRADS (a excepción de los K-TIRADS), pero su capacidad para reducir el número de procedimientos fue menor. Los K-TIRADS fue el sistema que disminuyó en menor medida el número de procedimientos innecesarios.
 
Un total de 11 nódulos diagnosticados como malignos fueron clasificados erróneamente como PAAF innecesarias por al menos uno de los sistemas TIRADS. 
Además, un nódulo clasificado como PAAF innecesaria por 3 de los 5 sistemas fue diagnosticado de carcinoma medular de tiroides. A favor del sistema ATA un 33% de los cánceres medulares presentan características ecográficas de baja sospecha que permiten clasificarlo como de sospecha intermedia en tamaños mayores de 1 cm en esta clasificación.
 
Una de las principales fortalezas del estudio reside en su diseño prospectivo observacional. Sin embargo, se desconoce los criterios que respaldaban la solicitud de PAAF de los diferentes especialistas (endocrinología, cirugía, atención primaria etc) y la ausencia de diagnóstico definitivo histológico en un alto porcentaje
 
En resumen, el uso de cualquier sistema de clasificación permitiría reducir el número de PAAF innecesarias en diferente grado, siendo la más segura la ACR TIRADS. Sin embargo y a pesar de estos resultados, la elección de un sistema TIRADS no solo se basa en su capacidad para reducir el mayor número de PAAF innecesarias y su precisión diagnóstica. También depende  de la variabilidad interobservador, del equipo y su experiencia, de las características del equipo ecográfico y de su facilidad para aplicarlo en la práctica clínica.

Referencia:
Grani G et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jan 1;104:95-102. doi: 10.1210/jc.2018-01674.
 
Comentado por:
Gonzalo Díaz Soto y Rebeca Jimenez. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.