Caso Clínico 65

Manejo nutricional de la desnutrición severa en cáncer de cabeza y cuello: de la nutrición parenteral a la gastrostomía.
Varón de 68 años, con antecedente de carcinoma epidermoide de hipofaringe (diagnosticado hace aprox. 1.5 años), tratado inicialmente con quimio-radioterapia. Reingresa varios meses después de haber completado dicho tratamiento, debido a una progresión de su enfermedad con desarrollo de una estenosis severa a nivel esofágico/hipofaríngeo. Esta complicación le provoca una afagia completa de varios días de evolución. Se intentó colocar una sonda nasogástrica (SNG) sin éxito debido a la estenosis.
2. Valoración Nutricional al Ingreso Actual (Fase Crítica):

Antropometría: Talla: 1.67 m.
Peso habitual (inicio enfermedad): 90 kg (IMC: 32.3 kg/m² ).
Peso en primera consulta nutricional (durante QT-RT, hace ±1 año): 76.9 kg
Peso hace 2 meses (antes de la disfagia): 62 kg
Peso al ingreso actual: 50 kg (IMC: 17.9 kg/m²).

Pérdida de peso: Últimos 2 meses: 12 kg (- 19.3% respecto a 62 kg). Desde el peso habitual: 40 kg (representa un 44.4%).

Exploración Física: Paciente caquéctico, con marcada depleción de masa muscular (sarcopenia clínicamente evidente en temporales, interóseo…) y pérdida severa de panículo adiposo. Signos de deshidratación leve.

Clasificación GLIM: Cumple con criterios fenotípicos de severidad (los tres presentes) y criterios etiológicos. Se clasifica como Desnutrición Severa relacionada con enfermedad crónica (cáncer en progresión) y reducción marcada de la ingesta, con inflamación asociada.
Riesgo de Síndrome de Realimentación (SR): Elevado, debido a la severidad de la desnutrición y la escasa o nula ingesta en los días previos.

3. Intervención Nutricional Hospitalaria:

Ante la imposibilidad de nutrición enteral (NE) por vía oral o SNG, se inicia Nutrición Parenteral Total (NPT) el día del ingreso. Se comienza con un aporte calórico restringido y un incremento progresivo, junto con suplementación de tiamina y monitorización estrecha de electrolitos (fósforo, potasio, magnesio) para prevenir el SR.
Tras estabilización (nutrición parenteral e inicio de quimioterapia), se decide la colocación de una Gastrostomía quirúrgica (imposibilidad de radiológica) sin complicaciones inmediatas.

4. Evolución Tras la Colocación de la gastrosmia quirurgica

Se inicia NE a las 24 horas post-colocación, con una fórmula polimérica estándar, isocalórica, comenzando a bajo flujo (20 ml/hora). Se tolera bien la NE, con incrementos progresivos del volumen y concentración según protocolo, hasta alcanzar los requerimientos calórico-proteicos calculados (aprox. 25-30 kcal/kg y 1.2-1.5 g prot/kg de peso ajustado/actual). La NPT se reduce gradualmente hasta suspenderse a medida que aumenta la tolerancia y el aporte por NE.
Se realiza educación nutricional al paciente y a su cuidador principal sobre el manejo de la gastrostomia, la administración de la fórmula enteral, la prevención de complicaciones y los signos de alarma.

Al alta hospitalaria: Peso: 53.5 kg, Mejoría del estado de hidratación y parámetros analíticos. Paciente con mejor estado de ánimo y menor astenia.
Se va de alta con pauta de NE domiciliaria para cubrir el 100% de sus requerimientos, con posibilidad de pequeñas ingestas orales de líquidos por placer si la tolerancia lo permite.

1. Según los criterios GLIM, ¿cuál es la principal razón para clasificar la desnutrición de nuestro paciente como "Severa" en el momento de su ingreso por afagia

2. Durante la transición de Nutrición Parenteral Total (NPT) a Nutrición Enteral (NE) total a través de la gastrostomía en nuestro caso, ¿cuál sería la estrategia más adecuada?

3. Considerando la evolución de nuestro paciente y el establecimiento de la NE domiciliaria por gastrostomía quirúrgica, ¿cuál es un objetivo REALISTA y PRIORITARIO del soporte nutricional a largo plazo en su situación

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