Se presenta el articulo con título “Incidentalomas tiroideos detectados con SPET-TC con 18-fluorodeoxiglucosa: Estratificacion del riesgo y manejo” publicado on line el pasado mes de junio de 2018 en la revista Thyroid radiology and nuclear medicine.
 
ABSTRACT:
 
Objetivos: Los objetivos de este estudio fueron estratificar el riesgo de malignidad en incidentalomas tiroideos detectados con 18F-Fluorodeoxiglucosa PET/TC positivos comparado con las características ecográficas de sospecha recogidas en las guías de manejo de nódulo tiroideo y establecer su manejo.
 
Material y Metodos: De una cohorte histórica de 96,942 pacientes sometidos a 18F-PET/TC entre octubre de 2018 y septiembre de 2015, 1342 pacientes con 1364 nódulos con captación focal de la glándula tiroidea fueron evaluados mediante ecografía , con un diagnostico final realizado en 877 pacientes con 907 nódulos que fueron incluidos en este estudio. Las imágenes ecográficas fueron revisadas retrospectivamente, y estratificadas de acuerdo a las guías de la Asociación Americana de Tiroides y la Guía Koreana. Se comparó el riesgo calculado de malignidad frente al riesgo estimado según las guías.
 
Resultados: En general, el riesgo de malignidad de los incidentalomas detectados por 18F FDG PET/TC fue del 54%. Cuando se estratifico el riesgo acorde con las recomendaciones de la Asociación Americana de Tiroides, el riesgo de malignidad de los incidentalomas tiroideos con alta y media sospecha (93,2% y del 45,2% respectivamente) fue mayor que el riesgo indicado en las guías. El riesgo de malignidad de los incidentalomas tiroideos con baja y muy baja sospecha ecográfica (8.1% y 0%, respectivamente) estaba dentro de los rangos de las guías. Estos resultados fueron también objetivados cuando los incidentalomas tiroideos fueron estratificados de acuerdo con las guias Koreanas  y en el subgrupo de nódulos > 1 cm.

Conclusiones: La exploración ecográfica puede ser utilizada para estratificar el riesgo de malignidad de incidentalomas tirodeos detectados con 18F- FDG PET/TC positivo. El riesgo de malignidad no aumenta en incidentalomas tiroideos con baja o muy baja captación, esto indica que solo biopsias selectivas serán necesarias en esas categorías de incidentalomas tiroideos.

COMENTARIOS:
 
Se trata de un estudio relevante por el aumento en la realización de estudios de extensión con 18F- FDG PET/TC y por tanto el incremento de incidentalomas tiroideos hallados en estos estudios y su relación clásica con el riesgo incrementado de malignidad. Esta situación supone un reto diagnóstico para el especialista, ya que no existe de forma bien establecida una clasificación que estratifique el riesgo de malignidad de los incidentalomas tiroideos detectados en F-18 SPECT-TC.
Existen varios estudios publicados sobre sistemas de estratificación del riesgo de malignidad y manejo terapéutico en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, las guías actuales sobre manejo de nódulo tiroideo no establecen específicamente el plan de actuación ante incidentalomas detectados mediante 18F-FDG PET-TC.
 
En el presente trabajo se plantearon estratificar el riesgo de malignidad de los incidentalomas tiroideos hallados en la realización de SPEC-TC con 18-FDG acorde a las guías de la Asociacion Americana de Tiroides (ATA)  y TIRADS, planteando posteriormente el manejo adecuado en función de los resultados ecográficos. Para ello se realizó un estudio retrospectivo, con una cohorte de pacientes en los que se realizó 18F-FDG PET-TC por otro motivo sin presentar enfermedad tiroidea previamente.
 
Se evaluaron las imágenes ecográficas por dos radiólogos de forma retrospectiva, evaluando características ecográficas clásicas como el tamaño, composición, forma, márgenes, ecogenicidad y presencia de datos sugestivos de microcalcificaciones o presencia de macrocalcificaciones.  Las características ecográficas se agruparon en las 5 categorías recogidas en la ATA y en 4 según la clasificación TIRADS.
 
El presente estudio demostró que se puede estratificar de manera efectiva el riesgo de malignidad de los incidentalomas detectados mediante 18F-FDG PET-TC acorde con las dos guías anteriormente comentadas siguiendo los criterios de sospecha por ultrasonidos. En el análisis multivariante se observó que las características ecográficas clásicas relacionadas con un mayor riesgo de malignidad eran aplicables a aquellos nódulos detectados mediante 18F-FDG PET-TC positivo.
 
La incidencia de incidentalomas tiroideos fue del 4,8% con un riesgo de malignidad del 54,7% en su conjunto. El riesgo de malignidad en los incidentalomas tiroideos detectados mediante 18F-FDG PET-TC con alta e intermedia sospecha fue del 45% al 93%; sin embargo en las categorías de baja y muy baja sospecha el riesgo de malignidad oscilo del 0% al 10%.
 
Al comparar estos resultados con el riesgo estimado según las guías ATA y TIRADS, el riesgo de malignidad fue significativamente mayor en aquellos nódulos de alta e intermedia sospecha. Por tanto, en estas categorías estaría indicado la realización de PAAF. 
 
Al contrario, aquellos nódulos con datos ecográficos de baja o muy baja sospecha de malignidad el riesgo de malignidad no variaba al compararlo con las guías. Es decir, los nódulos de estas categorías no presentaban un aumento del riesgo de malignidad aunque hubieran presentado captación focal en el 18F-FDG PET-TC.
Estos nódulos, que representan un 30% del total, requerirían PAAF de manera selectiva. Si bien son necesarios más estudios para determinar que nódulos deberían ser puncionado en este subgrupo.
 
Las limitaciones de estudio incluyen el diseño retrospectivo en un único centro y el análisis exclusivamente de aquellos pacientes con anatomía patología definitiva lo cual podría sobreestimar el riesgo de malignidad.
Además, en la práctica clínica habitual los nódulos subcentimetricos detectados mediante 18F-FDG PET-TC solo deberían puncionarse si presentan características ecográficas sugestivas de malignidad. Finalmente no se ha evaluado las unidades de medición (SUV) como dato de variabilidad entre los diferentes sistemas SPET-TC.
 
El estudio concluye que la estratificación del riesgo mediante las características ecográficas clásicas de los nódulos detectados por 18F-FDG PET-TC podría evitar la realización de punciones innecesarias y los potenciales riesgos asociados.


Referencia:
Chung SR et al. Thyroid Incidentalomas Detected on 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography with Computed Tomography: Malignant Risk Stratification and Management Plan. Thyroid. 2018 Jun;28(6):762-768.
 
 
 
Comentado por:
Gonzalo Díaz Soto y Cristina Serrano
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valladolid