Caso Clínico 58

Autores: Icíar Castro de la Vega (D-N), María Chiva Martínez (D-N), Esther Serisuelo (ECR) , Alicia Rizo (ECR), Dra. Sara Franch (ECR) y Margarita González Boillos (ECR) (miembro del Área de Nutrición de la SEEN) Hospital General Universitario de Castellón

Complicaciones poco frecuentes de la cirugía bariátrica
Varón de 43 años con obesidad mórbida que ingresa el 19 de junio de 2023 para realización de bypass gástrico.
Antecedentes personales:

HTA. DM TIPO 2. Dislipemia.
Obesidad mórbida (peso 148 kg, Talla 1.89 cm, IMC 41.4 kg/m²)
Síndrome de apnea -hipopnea obstructiva del sueño leve.
Hiperaldosteronismo primario: adenoma suprarrenal derecho pendiente de intervención tras cirugía bariátrica.
Carcinoma papilar de tiroides intervenido en marzo de 2021 con presencia de metástasis cervicales y supra cervical derecha pendiente de operar tras cirugía bariátrica.
Tratamiento habitual: Verapamilo 180 retard cada 12 h, Levotiroxina 200 mcg, Eplerenona 50 mg cada 8 horas, 25-OH vit D 266 mg/mes, Rosuvastatina 10 mg al día, Metformina 2 comprimidos al día y Olmesartán 20 mg vez al día

Evolución clínica:

El paciente es intervenido el 19/6/23 realizándose Bypass Gástrico vía robótica (asa yeyunal de 100 cm, asa alimentaria de 150 cm y anastomosis L-L de pie de asa yeyuno-yeyunal).

A las 24 horas de la intervención presenta deterioro del estado general e inestabilidad hemodinámica con descenso de hemoglobina a 8.1 g/dL (pérdida de más de 5 g de Hb) realizándose TAC donde se objetiva distensión y retención de líquido en el remanente gástrico y asa biliopancreática que sugiere sangrado no agudo.

El 22/6/24 presenta un empeoramiento brusco llevándose a cabo laparoscopia exploradora que muestra peritonitis difusa en todos los cuadrantes y perforación de 2 cm en el remanente gástrico excluido, posteriormente ingresa en unidad de cuidados intensivos (UCI). Presenta evolución tórpida siendo reintervenido el 5/7/23 por dehiscencia del reservorio gástrico y se coloca endoprótesis tubular gástrica.

Durante su estancia en UCI recibe nutrición parenteral (NPT) tipo IV (no consta composición en historia) que se suspende el 10/7/23 tras colocar sonda nasoyeyunal (SNY) para nutrición enteral.

Sale de UCI el 12/7/23 portador de SNY con NE HC/HP específica para diabetes 1500 ml en bomba de perfusión continua (2250 kcal y 112.5 g de proteínas) con buena tolerancia hasta el 14/7/23 que presenta dolor abdominal tipo cólico con diarreas. La NE se suspende y en TC se observa migración de la endoprótesis con comunicación y extravasación de contraste entre reservorio y remanente gástrico.

El 16/7/23 se extrae la endoprótesis migrada mediante endoscopia y el 17/7/23 se realiza colocación de nueva endoprótesis. El 24/7/24 se observa en TAC de control nueva colección liquida en mesogastrio-flanco izquierdo y el 28/7/24 se coloca catéter de drenaje de colección abdominal, así como tubo pleural para drenaje de derrame pleural izquierdo.

Del 15/7/24 al 3/8/24 es portador de NPT, pero la historia clínica no especifica la composición. Se coloca gastrostomía para alimentación el 28/7/23 en reservorio remanente y se inicia NE progresiva con fórmula oligomérica el 31/7/23. La dosis máxima tolerada por el paciente por dolor y residuo gástrico es de 960 ml (960 kcal con 40.5 g de proteínas).

El 4/8/23 se cambia la NE a fórmula HC/HP 2.0, 52 ml /h (1250 ml =2500 kcal con 120 g de proteínas) con buena tolerancia por lo que se reduce NPT hasta suspender el 6/8/23.

Se recambia la endoprótesis el 25/8/24 con buena tolerancia de la NE e inicio de dieta líquida el 30/8/23. No obstante, se realiza endoscopia el 1/9/23 encontrando migración de la endoprótesis que se recoloca y se fija con Stentfix.

El 7/9/23 se pasa NE a bolos para mayor comodidad del paciente y se da de alta con la Unidad de hospitalización a domicilio el 13/9/23 con 6 tomas de 200 ml al día.

El paciente reingresa el 29/9/23 siendo operado de urgencia por nueva migración del stent. Se realiza nueva anastomosis gastro-yeyunal y gastrectomía del remanente gástrico con ingreso en UCI, iniciándose NPT que se mantiene hasta el 13/10/23.

El 13/10/23 (una vez comprobado por tránsito esófago-gastro-intestinal) un buen paso de contraste a asas de yeyuno) se inicia NE por SNY (colocada en cirugía del 29/9/23) de forma progresiva hasta alcanzar objetivos el 16/10/23 a 62 ml /h, en modo seminocturno (se para la bomba de 9 a 13 h para rehabilitación).

El 17/10/23 se inicia ingesta líquida, se progresa en los días posteriores a dieta líquida junto con 3-4 suplementos orales nutricionales tipo VLCD al día con buena tolerancia por lo que se retira la SNY el 25/10/23, siendo dado de alta con 116 kg IMC 32.4 kg/m².

Es valorado en consultas en noviembre, donde se cambia a fórmula HC/HC 2.0, por pérdida de 4.3 % de su peso en 12 días junto con dinamometría de 27 kg [< p 25]), 4 envases al día (1600 kcal /d) recalcando la progresión a dieta triturada.

Última revisión en consultas en abril de 2024 con IMC 27.3 kg/m² (peso 97.6 kg) con test de sentadillas sin limitación (<11.2 segundos) y dinamometría de 38 kg (p<10). El paciente tolera perfectamente dieta sólida y está en tratamiento con Espironolactona 100 mg cada 24 h, Olmesartán 20 mg cada 24 h, Doxazosina 4 mg por la noche, D-levotiroxina 200 mcg al día y suplemento polivitamínico y mineral 1 comprimido al día.

1. ¿Es posible la dehiscencia de sutura en el reservorio gástrico en el bypass gástrico?

2. ¿La dehiscencia del reservorio gástrico puede tratarse via endoscópica?

3. ¿Cuándo se debe iniciar la dieta triturada en pacientes sometidos a bypass gástrico?

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