Caso Clínico 32

Autores: Dra. Pilar Matía Martín, Dr. Mario Pazos Guerra, Dra. Raquel Guerra Pallarés

Mujer de 78 años con antecedentes de: Tuberculosis ganglionar cervical tratada hacía 15 años. Quiste hidatídico hepático calcificado. Episodio depresivo mayor moderado diagnosticado 1 año antes. Trasplante renal (ERCA por vasculitis) 10 años atrás. Previamente al trasplante requirió diálisis peritoneal (DP) y posteriormente cambio a hemodiálisis por peritonitis recurrente asociada a la DP. Esofagitis grado B.
Tratamiento ambulatorio: tacrolimus, micofenolato, prednisona (5 mg) AAS, fólico (400 µg), cianocobalamina (2 µg), calcifediol (480 UI), sertralina, omeprazol, metoclopramida, lorazepam y suplemento nutricional oral, específico de diabetes, hiperacalórico (1,5 kcal/ml) e hiperproteico (20% de kcal totales proteínas) -600 kcal/día-.
Ingresa por vómitos recurrentes a estudio. Náuseas tras cada comida, regurgitación y vómitos acuosos frecuentes en escasa cuantía, de predominio nocturno. Hábito intestinal variable. No disfagia. Pérdida de capacidad funcional con vida cama-sillón durante las últimas semanas. Reacción de duelo tras fallecimiento reciente de su esposo.
En ingreso reciente por el mismo motivo, se planteó NE por SNY, pero se interrumpió por malposición de la sonda.
Valoración nutricional: Pérdida ponderal de 15 kg en 2 años. Peso registrado por la familia antes del ingreso 49 kg, talla 1,70 m, IMC 16,96 kg/m2. No edema. Pérdida moderada de MME y de tejido adiposo subcutáneo a la exploración. Ingesta oral: De100%, Co 30%, Me 0, Ce 0-20%. Dinamometría y composición corporal no realizadas.
Pruebas complementarias: Análisis: Hb 11,3 g/dL –n-n-. Linfocitos 800. PCR 1,34 mg/dL. No deficiencia de B12 ni de fólico. Saturación de transferrina 10,9 %. INR 1. Albúmina 2,4 g/dL, prealbúmina 8,1 mg/dL. Glucosa 70 mg/dL, creatinina 1,64 mg/dL, urea 72 mg/dl. Perfil hepático sin alteraciones. Colesterol total 105 mg/dL, triglicéridos 94 mg/dL. Magnesio: = 1,5 mg/dL (ref. 1,7-2,6). Función tiroidea normal.

Rx simple de abdomen: Sin dilatación de asas intestinales; gas en marco cólico y ampolla rectal. Sin sospecha radiológica de obstrucción intestinal. Sin signos de ascitis. Grapas quirúrgicas en FID por injerto renal. Ateromatosis calcificada de eje aorto-iliaco.
Endoscopia: ESÓFAGO: Transición epitelial regular desplazada levemente de la impronta diafragmática. Desde la unión gastroesofágica ascienden varias erosiones longitudinales, mayores de 10 mm, que no sobrepasan pliegues. Resto normal. Cardias competente.
ESTÓMAGO: Mucosa sin lesiones. Pliegues y peristaltismo conservados. Píloro permeable.
DUODENO: bulbo y duodeno hasta 2ª y 3ª porción sin hallazgos.
Vaciamiento gástrico: Tiempo medio de 4,32 minutos (N < 4 min); normal. Con el diagnóstico de desnutrición grave según criterios GLIM/ desnutrición relacionada con la enfermedad e inflamación, se inició tratamiento nutricional.

Tratamiento: Se inició nutrición enteral (NE) por sonda nasoyeyunal (SNY), continua, durante 24 horas con fórmula isocalórica, isoproteica, sin fibra (desde 10 kcal/kg al inicio, hasta 25 kcal/kg de forma progresiva), junto con multivitamínicos, tiamina y suplementos de Mg. Control de electrolitos y ECG diarios.
Evolución: Vómitos tras 24 horas de infundir NE. Se solicitan pruebas complementarias mientras se realiza tratamiento médico nutricional con nutrición parenteral (NP) -11 kcal/kg de inicio-.

TC abdomen (contraste): Dilatación de asas de intestino delgado, más llamativo en yeyuno (hasta 4 cm), con paso de contraste al íleon, y pequeña cantidad en ciego y presencia de gas en colon descendente y ampolla rectal, por lo que no hay signos obstrucción intestinal. Los hallazgos sugieren adherencias intestinales.
EnteroRM (con y sin contraste): hallazgos descritos similares a TC.
Laparotomía exploradora: Engrosamiento del peritoneo parietal, además de un bloque de asa intestinal desde yeyuno proximal hasta ciego, cubierto por una 'cáscara' de peritoneo adherido intrínsecamente a la serosa intestinal y no subsidiario de resección o disección (anatomía patológica: se descarta tuberculosis).

DIAGNÓSTICO: PERITONITIS ESCLEROSANTE ENCAPSULANTE. FALLO INTESTINAL SECUNDARIO POR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
Tratamiento médico nutricional: NP por vía central, con inicio de formación para NP domiciliaria.

1. Ante el cuadro clínico de la paciente, ¿qué diagnósticos diferenciales podrían plantearse?

2. ¿Qué opción de tratamiento nutricional elegiría en primer término, tras las primeras pruebas complementarias?

3. Dados los antecedentes de la paciente, ¿cuál cree que podría ser la causa más probable de la peritonitis esclerosante encapsulante?

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