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Nutrición / El rincón de la nutrición clínica / Desafíos nutricionales / Caso Clínico 30


09 de marzo de 2021

Caso Clínico 30

Autores: Miriam Moriana Hernández. Dietista-Nutricionista. Sección de Nutrición Clínica y Dietética. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico de Valencia.
              Olalla Rubio Puchol. Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Sección de Nutrición Clínica y Dietética. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico de Valencia. Miembro del Área de Nutrición de la SEEN.

Antecedentes personales y patológicos y presentación del caso clínico:
Mujer de 78 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, diagnosticada en noviembre del 2015 de carcinoma de vejiga grado III, estadio B y tratado con cistectomía, histerectomía, doble anexectomía y ureterosigmoidostomía.

Cuatro años tras la cirugía, ingresó en nuestro centro por episodios de desconexión del medio, movimientos de chupeteo, sacudidas mioclónicas en cabeza y extremidades derechas, amnesia del episodio y confusión postictal. Se realizó RM, que fue normal y EEG que mostró abundante actividad frontotemporal bilateral. Se diagnosticó de epilepsia idiopática y se inició tratamiento antiepiléptico (levetiracetam 500 mg/12 h).

Tres meses después, en contexto de cuadro febril, reingresó por la misma clínica y se evidenció acidosis metabólica hiperclorémica. Dado el antecedente de la derivación urinaria, se solicitó la determinación de niveles de amonio en sangre, que mostraron una amoniemia de 200 µg/dl (niveles normales: 17-80 µg/dl). Durante el periodo intercrítico, la paciente no presentó síntomas de hiperamoniemia crónica.

Se realizó análisis de marcadores tumorales, serología vírica y ecografía abdominal para descartar el origen hepático de la hiperamoniemia que resultaron normales.
 
JUICIO DIAGNÓSTICO:
Encefalopatía con estatus no convulsivo de crisis parciales complejas de origen tóxicometabólico y acidosis metabólica hiperclorémica secundaria a derivación ureterointestinal 
Se inició tratamiento con dieta hipoproteica, hidratación con 2 l/día, bicarbonato oral 500 mg/8 h, lactulosa 10 g/8 h y levetiracetam 500 mg/12 h, y fue remitida a Sección de Nutrición de nuestro centro para ajuste del tratamiento nutricional.
 
Exploración física e historia ponderal:

La paciente refería pérdida de peso de un 8% desde la intervención quirúrgica. Pesaba 55 kg con un IMC de 27 kg/m2 y valoración subjetiva global grado B. Los parámetros antropométricos (circunferencia braquial y pliegue tricipital) se situaban en el percentil 50 según la población de referencia. Presentaba PA de 120/80 mmHg, exploración por aparatos y sistemas normal y ausencia de edemas tibiomaleolares.
 
Evolución nutricional:
Tras la valoración del caso, se recomendó dieta hipoproteica y se insistió en la restricción casi completa de proteínas de origen animal y se realizó educación dietética para la adecuada complementación de proteínas vegetales. Además se instauró una pauta de alimentación individualizada. Se solicitó evaluación de la ingesta dietética mediante un diario dietético de 3 días no consecutivos.
En la visita de control se observó un consumo diario de 40 g de proteínas y 1.300 kcal, confirmando el correcto seguimiento de la pauta dietética establecida.
En el análisis sanguíneo al diagnóstico destacaba una albúmina de 3,0 g/dL y déficit de vitamina D, por lo que se inició tratamiento con calcifediol 266 mg/mes. A los 2 años de seguimiento presentó un aumento en los niveles de amonio de hasta 132 µg/dl, permaneciendo la paciente asintomática, por lo que se inició Arginina 7 g/día vía oral, con normalización posterior en los niveles de amonio.
Tras 3 años de dieta individualizada, la paciente no reingresó, mantuvo peso, aumento de albúmina y presentó niveles de amonio en la normalidad (36 µg/dl), con función renal, hepática y vitamina D normales.

1. En cuanto al tratamiento nutricional en la encefalopatía hiperamoniémica secundaria a derivación urétero-intestinal se recomendará:

2. ¿Cómo obtendremos una óptima calidad proteica en una dieta rica en proteínas vegetales?

3. En relación a la Arginina como tratamiento de la hiperamonemia, indique la falsa: