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Time in Range in Relation to All-Cause and Cardiovascular Mortality in Patients With Type 2 Diabetes: A Prospective Cohort Study.

Relación entre tiempo en rango y mortalidad cardiovascular y por cualquier causa en pacientes con diabetes tipo 2. Estudio de cohortes prospectivo.

09 de noviembre de 2020

Autor: Dr. Pedro José Pinés Corrales

Lu J, Wang C, Shen Y, Chen L, Zhang L, Cai J, Lu W, Zhu W, Hu G, Xia T and Zhou J.
Diabetes Care. Publish Ahead of Print, published online October 23, 2020.

Relación entre tiempo en rango y mortalidad cardiovascular y por cualquier causa en pacientes con diabetes tipo 2. Estudio de cohortes prospectivo.
 
RESUMEN:

Objetivos:
Existe una evidencia creciente que relaciona el tiempo en rango (TIR), parámetro emergente de valoración del control glucémico, con los resultados en diabetes. El objetivo del estudio fue investigar la asociación entre TIR y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2.

Diseño de la investigación:
Fueron incluidos en el estudio 6225 pacientes adultos con diabetes tipo 2 procedentes de un único centro de Shanghai, en China, desde enero de 2005 hasta diciembre de 2015. El TIR se valoró mediante monitorización continua de glucosa (MCG) en una valoración inicial. Los participantes fueron divididos en cuatro grupos en función de su TIR: >85%, 71-85%, 51-70% y ≤50%. Posteriormente, se utilizó un modelo de regresión de Cox para determinar la asociación entre los diferentes niveles de TIR y el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular (CVD) y por cualquier causa.

Resultados:
La edad media de los participantes era de 61.7 años en la valoración inicial. La mediana de seguimiento fue de 6.9 años. Durante el tiempo de seguimiento fallecieron 838 individuos, 287 de ellos por CVD. El cociente de riesgo ajustado (HR) asociado a los diferentes niveles de TIR (>85% [grupo de referencia], 71-85%, 51-70% y ≤50%) fue de 1.00, 1.23 (IC 95%: 0.98-1.55), 1.30 (IC 95%: 1.04-1.63), 1.83 (IC 95%: 1.48-2.28) para la mortalidad por cualquier causa (p < 0.001) y 1.00, 1.35 (IC 95%: 0.90-2.04), 1.47 (IC 95%: 0.99-2.19) y 1.85 (IC 95%: 1.25-2.72) para la mortalidad por CVD (p = 0.015) respectivamente.

Conclusiones:
El presente estudio indica que existe una asociación entre un menor TIR con un incremento en el riesgo de mortalidad por cualquier causa y por CVD entre los pacientes con diabetes tipo 2, apoyando la validez del TIR como un marcador subrogado de resultados clínicos adversos a largo plazo.
 
 
 
COMENTARIOS DEL REVISOR:
Pedro José Pinés Corrales
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Facultad de Medicina de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha.
 
Este interesante trabajo demuestra por primera vez la relación existente entre TIR y mortalidad por cualquier causa y por CVD en pacientes con diabetes tipo 2.

Como todos saben, el uso de la MCG ha aumentado progresivamente en los últimos años ofreciendo la posibilidad de analizar diferentes parámetros a la hora de valorar el control glucémico de los pacientes. De todos ellos, el TIR constituye probablemente la métrica más intuitiva y fácil de comprender para los pacientes y para los profesionales, al hacer referencia al tiempo que un paciente pasa dentro de un rango de glucemia deseado (habitualmente entre 70-180 mg/dl).

Aunque los estudios clásicos de intervención realizados en diabetes tipo 1 y en diabetes tipo 2 posicionaron a la HbA1c como el “gold standard” del control glucémico, no podemos olvidar que este parámetro presenta diferentes limitaciones, especialmente cuando hacemos un uso individual del mismo. Así, sabemos que existen condiciones clínicas que pueden aumentar o disminuir su valor erróneamente, y que existen discordancias individuales entre el valor de HbA1c y la glucosa media real del sujeto. Por otra parte, la HbA1c no refleja correctamente aspectos fundamentales del control glucémico como la variabilidad glucémica, y las excursiones hiper e hipoglucémicas.

Las evidencias que relacionan el TIR con los resultados en salud de los pacientes con diabetes son cada vez mayores (se ha relacionado inversamente con la presencia de retinopatía diabética o con el grosor íntima-media carotídeo), pero aún no se había investigado la relación entre TIR y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2.  

Para ello, los autores diseñan un estudio de cohortes prospectivo que incluye los datos de 6225 pacientes con diabetes tipo 2 con una mediana de seguimiento de 6.9 años, siendo estas características las principales fortalezas del estudio al incluir un gran número de sujetos y realizar un seguimiento prolongado.

Por otra parte, todos los pacientes incluidos fueron estudiados en un contexto de hospitalización en un único centro hospitalario de Shanghai en China, durante la cual se sometieron a una monitorización continua de glucosa desde el momento del ingreso y durante 72 horas, al tiempo que realizaban una dieta ajustada de 25 Kcal por Kg de peso, con un 55% del aporte en forma de hidratos de carbono, 17% como proteínas y 28% como grasas. La inclusión únicamente de pacientes hospitalizados de un único centro podría constituir la principal limitación del estudio a la hora de generalizar sus resultados a toda la población con diabetes tipo 2.

Una vez analizados los datos de la MCG, los pacientes fueron divididos en 4 grupos en función del resultado del TIR:  ≤50%, 51-70%; 71-85% y >85%. Los puntos de corte de TIR se correspondían aproximadamente con los percentiles 25th (48.5%), 50th (68.5%) y 75th (84%) de la población incluida. Otros factores recogidos y analizados en el estudio fueron: la edad en el momento de la valoración inicial, sexo, índice de masa corporal (IMC), duración de la diabetes, TAS, TAD, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, HbA1c, glucosa media, coeficiente de variación, TIR, antecedentes de CVD, antecedentes de cáncer, tabaquismo, uso de insulina, uso de antihipertensivos, uso de aspirina y uso de estatinas.

El seguimiento de los pacientes incluidos se realizó a través de la base de datos del Centro Municipal de Control y Prevención de Enfermedades de Shanghai y los fallecimientos fueron revisados y codificados utilizando el Código Internacional de Enfermedades, versión 10 (CIE-10) hasta el 31 de diciembre de 2018.

Para el análisis de los resultados, los autores utilizaron dos modelos. El primero de ellos (modelo 1), ajustando los datos por edad y sexo, y el segundo (modelo 2) ajustando los datos por tabaquismo, duración de diabetes, IMC, TAS, triglicéridos, colesterol HDL, colesterol LDL, antecedentes de cáncer, antecedentes de CVD, uso de fármacos antihipertensivos, estatinas y aspirina.

La media de edad de los pacientes fue de 61.7 años, el 54.7% eran varones y la duración media de la diabetes era de 8.9 años. La agrupación de los pacientes por su TIR mostró una relación inversa entre el TIR y la edad, duración de la diabetes, TAS, colesterol LDL, triglicéridos, HbA1c, antecedentes de CVD, uso de insulina, uso de antihipertensivos, uso de estatinas y uso de aspirina. Por otra parte, la asociación era directa con el IMC, aunque las diferencias clínicas eran mínimas en ese sentido (24.8 Kg/m2, 24.5 Kg/m2, 25.0 Kg/m2 y 25.3 Kg/m2). Durante el seguimiento, 838 personas fallecieron y 287 fueron asignadas a mortalidad por CVD.

En el análisis del modelo 2, los HR asociados con los diferentes niveles de TIR (>85% [grupo de referencia], 71-85%, 51-70% y ≤50%) fue de 1.00, 1.23 (IC 95%: 0.98-1.55), 1.30 (IC 95%: 1.04-1.63), 1.83 (IC 95%: 1.48-2.28) para la mortalidad por cualquier causa (p < 0.001) y 1.00, 1.35 (IC 95%: 0.90-2.04), 1.47 (IC 95%: 0.99-2.19) y 1.85 (IC 95%: 1.25-2.72) para la mortalidad por CVD (p = 0.015) respectivamente. Cuando el TIR se examinó como una variable continua, el HR para cada 10% de disminución de TIR fue de 1.08 (IC 95%: 1.05-1.12) para la mortalidad por cualquier causa y de 1.05 (IC 95%: 1.00-1.11) para la mortalidad por CVD después de ajustar para todos los factores del modelo 2. En el análisis de subgrupos, se objetivó la presencia de interacción significativa entre el TIR y el sexo (p de interacción < 0.05) para la mortalidad global.

Por último y, aunque no se trataba del objetivo principal del estudio, se demuestra la presencia de una curva en J entre el nivel del HbA1c y la mortalidad por CVD y por cualquier causa después de ajustar para todos los factores de confusión, con un aumento del riesgo en los pacientes con HbA1c <6% y ≥8% al compararlo con los pacientes con HbA1c entre 6.0 y 6.9%.
En conclusión, este estudio demuestra la asociación inversa entre TIR y mortalidad por CVD y por cualquier causa en pacientes con diabetes tipo 2. Estos hallazgos sugieren que los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser apoyados para alcanzar mejor TIR y reducir así el riesgo de eventos adversos a largo plazo, aunque los objetivos de TIR siempre deben ser individualizados.


Actualización: 18/11/2020