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Blog / Diabetes

Propuesta de un diagrama de flujo para el manejo del paciente con diabetes mellitus y COVID-19 hospitalizado, basado en el manejo de su estatus cardiovascular.

17 de septiembre de 2020

Se presenta el artículo con título “El Problemas del manejo del riesgo cardiovascular en personas con diabetes en la era COVID-19 ”,  publicado el pasado mes de mayo 2020 en Diabetes Care, por el Dr Antonio Ceriello y sus colaboradores, en nombre de Grupo de Estudio de Diabetes y Enfemedad Cardiovascula de la EASD
 
Abstract
Las personas con diabetes en comparación con las personas sin diabetes presentan un peor pronóstico si se ven afectadas por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) inducida por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), particularmente cuando se compromete el control metabólico y hay trastornos cardiovasculares concomitantes. Esta Perspectiva busca explorar el daño orgánico cardio-renal-pulmonar de reciente aparición inducido o agravado por el proceso patológico de la COVID-19 y sus implicaciones para el manejo del riesgo cardiovascular de las personas con diabetes, especialmente teniendo en cuenta las posibles interacciones con los mecanismos de intrusión celular de SARS-CoV-2. La infección grave por SARS-CoV-2 puede precipitar infarto de miocardio, miocarditis, insuficiencia cardíaca y arritmias, así como un síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia renal. Pueden evolucionar junto con insuficiencia multiorgánica directamente debido a las células endoteliales infectadas con el SARS-CoV-2 y la endotelitis resultante. Esta patología compleja puede presentar desafíos para el uso de la mayoría de los medicamentos para la diabetes en términos de contraindicaciones emergentes que necesitan un monitoreo cercano de todas las personas con diabetes diagnosticadas con infección por SARS-CoV-2. Siempre que sea posible, se debe implementar una monitorización continua de la glucosa para asegurar una compensación metabólica estable. Los pacientes en la unidad de cuidados intensivos que requieran terapia para el control glucémico deben ser tratados únicamente con insulina intravenosa usando la dosificación exacta con un dispositivo de perfusión. Aunque no sólo los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina 2, sino también los inhibidores de SGLT2, los agonistas del receptor de GLP-1, la pioglitazona y probablemente la insulina parecen aumentar el número de receptores de la ECA en las células utilizadas por el SARS-CoV-2 para la penetración, actualmente no hay evidencia existe que muestra que esto podría ser perjudicial en términos de adquirir o empeorar el COVID-19. En conclusión, el COVID-19 y el daño cardio-renal-pulmonar relacionado pueden afectar profundamente el manejo del riesgo cardiovascular de las personas con diabetes.
 
Comentario
La COVID-19 ha venido inicialmente abordada desde su afectación pulmonar, sin duda la más llamativa. En la amplia experiencia recogida en muy poco tiempo se han venido apreciando una serie de factores relacionados con un peor pronóstico y mayor mortalidad de estos pacientes, que es necesario cuidar para conseguir una mejor evolución y menor mortalidad, destacando entre ellos la diabetes mellitus y los factores de riesgo cardiovascular.
En este artículo el Grupo de Estudio de Diabetes y Enfemedad Cardiovascula de la EASD propone a través de un diagrama de flujo comenzar por una valoración de estos factores. Los pacientes con más de uno (HTA, diabetes, obesidad y tabaquismo) se deben considerar de alto riesgo, y  valorar desde el principio de forma minuciosa tanto su estado pulmonar como cardiovascular y renal, órganos de gran trascendencia en la evolución y manejo de la COVID-19, que podrían encontrarse ya dañados antes de la infección, o ser agredidos por la misma al ser foco de complicaciones, que empeorarían la situación. Esta valoración se acompaña de la determinación de una serie de biomarcadores que se han mostrado útiles en el manejo y se han relacionado con su pronóstico, a destacar la Proteína C reactiva, la hs-troponina, el NT-proBNP y el D-dimero. Algunos de ellos se encuentran elevados en la diabetes independientemente de la presencia de la infección.
Muchos aspectos en el tratamiento de la diabetes y de estos factores de riesgo cardiovascular han sido debatidos a lo largo de estos meses, que son incluídos en este diagrama, con recomendaciones concretas según el paciente sea admitido en UCI o no.
Aun no siendo paciente de UCI los autores consideran contraindicar varios antidiabéticos orales (metformina, sulfonilureas, inhibidores de SGLT2, pioglitazona y inhibidores de la glucosidasa) dejando como opción pocas alternativas (inhibidores de DPP-4). Los análogos de GLP1 podrían mantenerse, aunque algunos de ellos puedan reducir la exposición al atazanavir. Aunque se puedan argumentar algunos resultados experimentales para esta recomendación, la realidad es que la mayoría de los antidiabéticos orales estarían contraindicados o dificultarían el manejo en pacientes con una infección aguda grave con afectación multiorgánicas, y su retirada es lo habitual.
La dificultad del control de la diabetes con la presencia de amplias excursiones glucémicas en estos pacientes se acompañan del peor pronóstico derivado de las hipoglucemias, las hiperglucemias y la propia variabilidad glucémica, algunos de cuyos mecanismos se han relacionado con la inflamación. La insulina permite un mejor control de la hiperglucemia, que por sí parece relacionarse con el riesgo de infección y el peor pronóstico en la COVID-19, incluso en pacientes sin diabetes conocida. Mantener un adecuado control de la hiperglucemia durante la infección (e incluso antes) es tan importante que la monitorización continua de glucosa puede ser de gran ayuda, sobre todo en los pacientes más graves
Un tratamiento insulínico adecuado  habría de administarse i.v. en pacientes atendidos en UCI, ayudado de sistemas de perfusión que puedan mantener un objetivo de glucemia entre 140  y 180 mg/dl. Se sorprenden los autores de que guías elaboradas específicamente para el manejo de pacientes con COVID-19 no contemplen estos aspectos.
El diagrama desaconseja el tratamiento con esteroides por sus implicaciones en el control glucémico, y se recomienda la anticoagulación por el riesgo trombogénico de la COVID-19. 
El tratamiento con estatinas puede mantenerse, pero con monitorización de la CPK.
Se señala la problemática planteada por fármacos utilizados en el tratamiento de la COVID-19 en cuanto al control glucémico y a la interacción con el uso de antidiabéticos, lo que habría de extenderse a la interacción de estos medicamentos con otros fármacos de uso frecuente en estos pacientes, dificultando aún más las decisiones terapeuticas.
Desde los primeros momentos preocupó el papel del tratamiento con ACE y ARBs, en base a que el SARS-CoV-2 utiliza el receptor  ACE2 para entrar en las células huesped, cuya expresión aumenta con estos medicamentos tan utilizados para el tratamiento de la HTA. Hasta el momento su demostrado beneficio no ha sido superado por este teórico inconveniente, y se recomienda mantenerlos.
Ante la perspectiva de que la Humanidad va a tener que sufrir fases recurrentes de COVID-19 en el futuro, los Autores acaban por recomendar la elaboración de estrategias a largo plazo, no sólo para impedir la infección sino también para mantener a los pacientes con diabetes en las mejores condiciones cardiovasculares si son infectados.
Se trata por tanto de un artículo clarificador porque enfoca al diabético con COVID-19 desde un punto de vista cardiovascular, resaltando la importancia del rigor en el control glucémico y cardiovascular de todo paciente diabético en todo momento, máxime si padece la infección.
 
 
Referencia:


1.      Ceriello A, Standl E, Catrinoiu D, Itzhak B, Lalic NM, Rahelic D, et al. Issues of cardiovascular risk management in people with diabetes in the COVID-19 Era. Diabetes Care [Internet]. 2020 Jul 1 [cited 2020 Sep 16];43(7):1427–32. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32409501/


Comentado por:
Martín López de la Torre Casares. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).

Actualización: 18/11/2020