Última actualización: 26/11/2020
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Caso clínico

Caso clínico 13

Paciente varón de 74 años sin alergias medicamentosas ni factores de riesgo de interés, con antecedentes de paquipleuritis calcificada por tuberculosis, colelitiasis asintomática.

A raíz de un síndrome tóxico, en julio de 2017 es diagnosticado de un linfoma B de célula grande de localización gástrica con una gran úlcera vegetante gástrica. El 11/8/2017 inicia tratamiento con quimioterapia esquema R-CHOP del que recibe 3 ciclos de tratamiento. PET TC de valoración de respuesta post-C3 de tratamiento muestra una muy buena respuesta parcial con práctica resolución de la masa gástrica. El tratamiento oncoespecífico debe suspenderse definitivamente tras C4 por toxicidad en forma de astenia y anorexia invalidantes.

El paciente es derivado a la consulta de nutrición en noviembre de 2017 por persistencia del síndrome tóxico a pesar de la buena respuesta radiológica inicial del linfoma.

En la valoración de primera visita de nutrición, el paciente presenta una importante pérdida de masa muscular. Explicaba cuadro de moderado dolor abdominal postprandial, con sensación de plenitud precoz y náuseas tras las ingestas que controlaba con procinéticos. Estreñimiento habitual que controlaba con laxantes.

Datos antropométricos:
Talla: 161cm; Peso habitual (hace 1 año): 68 kg; Peso al inicio del tratamiento (junio 2017): 61. 5kg. Peso P 26/7/17: 55.8 kg; Peso 29/8/17: 48. 5kg  Peso 7/11/19: 45. 5kg. Pérdida del 21.9% del peso en 2 meses. IMC actual: 17,6 kg/m2.

Ante el diagnóstico de desnutrición muy severa, probablemente relacionada con toxicidad del tratamiento junto a un componente probable gastroparesia, sin poder descartar caquexia, se decide colocar una sonda nasogástrica de alimentación e iniciar nutrición enteral completa en bolus a pequeños volúmenes con una fórmula hipercalórica hiperproteica sin fibra: 1000 ml de una fórmula hiperproteica e hipercalórica con 2kcal/ml y 9 g proteínas/100ml repartidos en bolos de 100ml/bolus a lo largo de todo el día de forma progresiva para evitar el síndrome de realimentación. De forma paralela se suplementa con un complejo vitamínico del grupo B y se realiza una analítica con electrolitos a las 24 y a las 48h que descarta síndrome de realimentación.

Visita con nutrición al mes (diciembre 2017), con evolución ponderal lentamente favorable, aumento de 1kg de peso, pero continúa con anorexia universal y la misma clínica digestiva. Paralelamente, ante la sospecha de persistencia del linfoma por el cuadro clínico, se realiza un nuevo PET-TC en diciembre de 2017 donde se muestra que el paciente presenta respuesta completa del linfoma.

El 21/1/18 el paciente acude de forma espontánea a la consulta de nutrición refiriendo náuseas y vómitos persistentes, acompañado de fuerte dolor abdominal, ausencia de deposiciones y pérdida de 1kg en las últimas 2 semanas. A la exploración física el paciente presentaba ruidos de lucha. Se realiza radiografía de abdomen que muestra gran dilatación de cámara gástrica con ausencia de gas a nivel de ampolla rectal.

Ante la sospecha de cuadro de oclusión intestinal alta, se decide ingreso del paciente para completar estudio e iniciar tratamiento. Se coloca catéter central de inserción periférica y se inicia soporte con nutrición parenteral total a la espera de realización de una endoscopia digestiva alta diagnóstico-terapéutica, que se realiza el 8/2/2018, donde informan de severa estenosis pilórica, probablemente cicatricial. Se toman biopsias que confirman la presencia de fibrosis y se coloca una sonda naso-yeyunal de alimentación, pudiendo retirar progresivamente la nutrición parenteral mientras de progresaba la dieta enteral, siendo bien tolerada.

El paciente los siguientes 2 meses evoluciona favorablemente, con buena tolerancia a la dieta enteral y aumento de 3 kg de peso, alcanzando un peso de 51kg y un IMC de 19.7kg/m2.

A principios de mayo de 2018 se presenta el paciente en el comité de cirugía digestiva para proponer gastro-enteroanastomosis para tratar definitivamente la estenosis pilórica severa secundaria a fibrosis post tratamiento con quimioterapia. Finalmente el 16/5/18 se realiza la intervención siendo dado de alta el 29/5/18, con buena tolerancia a dieta oral y pudiendo retirar definitivamente la dieta enteral.

En las últimas visitas con nutrición el paciente ha tolerado bien la dieta oral. Inicialmente precisó soporte nutricional mediante suplementos hiperproteicos pero en último control realizado en septiembre de 2019, el paciente continuaba en respuesta completa del linfoma, con excelente tolerancia a dieta oral y alcanzando un peso de 63 kg, por lo que se suspende la suplementación nutricional.

JUICIO DIAGNÓSTICO FINAL DEL PACIENTE: ESTENOSIS PILÓRICA SEVERA SECUNDARIA A FIBROSIS POST-TRATAMIENTO POR UN LINFOMA GÁSTRICO.

Información elaborada por: Inmaculada Peiró Martínez– Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición – UNIDAD FUNCIONAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA.INSTITUT CATALÀ D’ONCOLOGIA. Miembro del Área de Nutrición de la SEEN.

En relación al síndrome de realimentación en el paciente oncológico que se va iniciar una intervención nutricional intensiva




En la valoración nutricional del paciente oncológico




En un paciente con oclusión intestinal





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