Última actualización: 26/11/2020
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Caso clínico

Caso clínico 21

Mujer de 81 años, remitida a Urgencias desde consulta de Cardiología donde estaba siendo estudiada por cuadro de angina e insuficiencia cardiaca, tras detectar en analítica anemia con hemoglobina de 8 gr/dL. Refería cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por episodios de dolor torácico opresivo, en región retroesternal que asociaba cortejo vegetativo y disnea al realizar esfuerzos moderados. Es ingresada en Medicina Interna para estudio y tratamiento de anemia. Presentaba estabilidad ponderal en torno a los 60kg (IMC 23 kg/m2), sin clínica ni datos de alarma a nivel gastrointestinal.

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, fibrilación auricular, diabetes mellitus tipo 2 (última Hb1Ac 7,6%) de 10 años de evolución. Tratamiento: Apixaban 2,5 mg 1-0-1, Atorvastatina 80mg 0-0-1, Linagliptina 5mg 0-1-0, Alopurinol 100mg 1-0-0, Bisoprolol 5mg 1-0-0, Bromazepam 1,5 mg 0-0-1

Analítica sanguínea: (al ingreso) Hemoglobina 8 gr/dL, hematocrito 26%, volumen corpuscular medio 69 fL, hemoglobina corpuscular media 21 gr/dL urea 64 mg/dL, creatinina 1.3 mg/dL, filtrado glomerular 49 mL/min/m2, BNP 250 pg/mL.

Durante el ingreso: Se realiza colonoscopia objetivando en colon transverso lesión en servilletero ulcerada en su centro con bordes mamelonados que ocupa el 75% de la luz sin ser estenosante, patrón vascular NICE 3 y criptas Kudo V. Todo ellos sugerente de lesión neoplásica invasiva. En colon transverso distal a la tumoración se observa un engrosamiento mural de segmento largo (aproximadamente 13 cm) de morfología regular y densidad homogénea con alteración de la grasa adyacente.
El TC abdominal no describía extensión a distancia.
Se realiza una hemicolectomía derecha ampliada asistida por laparoscopia con anastomosis ileocólica latero lateral manual. En el acto quirúrgico se objetiva tumoración distal localizada en colon transverso, de consistencia firme sugestiva de implante en epiplón, que se extirpa
A los cinco días de la intervención, comienza con débito quiloso de 760 mL/día por drenaje en fosa iliaca derecha, que es enviado para su análisis. Se pauta dieta oral alipídica suplementada con triglicéridos de cadena media (TCM) en comida y cena, además de un módulo proteico. Tras esto, disminución progresiva del volumen de débito por el drenaje hasta los 320cc diarios con los que es dada de alta tras 15 días de ingreso. También hubo un cambio de aspecto del líquido, con el paso de los días era menos lechoso, más líquido y turbio.
- Análisis del líquido quiloso (a los 5 días tras intervención): leucocitos 2420 (90% mononucleares), glucosa 59 mg/dL, proteína 58 g/L, albumina 22 g/L, colesterol 128 mg/dL, triglicéridos >1420 mg/dL, lactato deshidrogenasa 503 U/L, amilasa 24 U/L
- Análisis sanguíneo (a los 5 días tras intervención): Hemoglobina 12,8 g/dL, leucocitos 9,2x10^9/L, glucosa 179 mg/dL, colesterol total 213 mg/dL, triglicéridos 147 mg/dL, proteína 58 g/L, albumina 36 g/L, sodio 141 mmol/L potasio 4,6 mmol/L, prealbumina 27 mg/dL, PCR 20 mg/L- Cultivo liquido (aislamiento): Streptococo Salivarius, Staphylococcus pediermidis, Enterococcus faecium.
- La anatomía patológica era compatible con adenocarcinoma moderadamente diferenciado (grado 2), infiltrante hasta subserosa sobre pólipo adenomatoso tubulovelloso (pT3), sin imágenes de infiltración linfovascular ni perineural. Además, se describe una vasculitis granulomatosa no necrotizante, con presencia de eosinófilos y granulomas epitelioides con células gigantes, sin necrosis. Mediante tinción de Ziehl Neelsen no se apreció bacilos ácido alcohol resistente ni estructuras fúngicas con la tinción de groccot PAS-D. El estudio para langerina y S100 fue negativo.
En consulta de revisión a los 15 días de ser dada de alta, se decide retirar el drenaje tras débitos inferiores a 10 cc diarios. La paciente fue remitida a Medicina Interna tras el hallazgo incidental en biopsia abdominal, compatible con vasculitis granulomatosa eosinofílica no necrotizante abdominal. Se realiza estudio mediante gammagrafía con Galio, sin detectar dato de actividad intestinal.

Juicio clínico:
- Fístula quilosa postquirúrgica (hemicolectomía derecha ampliada por adenocarcinoma de colon) con sobreinfección bacteriana.
- Vasculitis granulomatosa eosinofílica no necrotizante abdominal.

Autores: Joaquin de Carlos Artajo, MIR de Endocrinología y Nutrición. Ana Zugasti Murillo, médico especialista Endocrinologia y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra.

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