Última actualización: 26/11/2020
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Caso clínico

Caso clínico 14

Mujer de 90 años ingresada en Digestivo por: vómitos, intolerancia oral y enfermedad renal aguda de origen prerrenal en el contexto de probable gastroparesia diabética.

Antecedentes personales de interés: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada en 2001, con adecuado control glucémico (ultima A1c: 7,3%), no clínica de hipoglucemia. HTA. Dispepsia tipo dismotilidad (desde septiembre 2018 ha ingresado en varias ocasiones por vómitos postprandiales tardíos) y esteatosis hepática diagnosticadas en 2007. En tratamiento con: insulina glargina, linagliptina, perindopril/indapamida, esomeprazol 40 mg, macroglol, levosulpirida (antes de las ingestas) y vitamina B12 intramuscular. Paciente con funciones superiores conservadas, autónoma.

Al ingreso: Refirió pérdida de 11 kg de peso en los 6 últimos meses (15,5 % de peso perdido), que relacionaba con mala tolerancia a la dieta y vómitos. Peso al ingreso: 60 kg (IMC: 26,3 kg/m2). A la exploración física destacaba edema perimaleolar bilateral, sin otros hallazgos significativos. En el análisis de sangre: albúmina 3,1 g/dL, proteínas 6,2 g/dL, ionograma y hemoglobina normal. En Radiografía de abdomen se detectó distensión gástrica, la gastroscopia observó contenido alimentario a pesar de haber cumplido el ayuno indicado y en el TC no se evidenciaron hallazgos de interés.

Durante el ingreso: Recibió tratamiento con metoclopramida y eritromicina, con muy escasa mejoría. Se le propuso tratamiento con nutrición enteral por sonda de doble luz, que rechazó porque prefería seguir intentando mantener la vía oral, por lo que se le indicaron modificaciones dietéticas y consejos posturales tras las ingestas. Sin embargo, dos días después fue precisa la colocación de sonda nasogástrica (con aspiración al inicio, a gravedad posteriormente, con débitos muy elevados) y el inicio de tratamiento con nutrición parenteral (NP) (por vía periférica durante 3 días, suspendida por flebitis; y a través de catéter central de inserción periférica (PICC) posteriormente). Al inicio del proceso presentó alcalosis metabólica y alteraciones electrolíticas en relación con el elevado débito por la SNG, que se normalizaron posteriormente.

Tras ajustar el tratamiento, se realizó una gammagrafía morfofuncional de vaciamiento gástrico con resultados compatibles con gastroparesia grave: se observó un estómago muy dilatado, con porcentajes de eliminación muy bajos (retención gástrica del 91 % a las 2 horas y del 88 % a las 4 horas, se adjunta imagen). Se decidió tratamiento con piloroplastia endoscópica percutánea (G-POEM) iniciándose tolerancia a la dieta oral sin éxito con reaparición de la clínica. Se le realiza gastroscopia de control, en la que se objetivó edema antral en relación con el procedimiento, por lo que se instauró una pauta corta de corticoterapia a pesar de la cual persistió la sintomatología.

Dada la mala evolución clínica, se realizó una valoración multidisciplinar y se ofreció a la paciente para mejorar la sintomatología digestiva, la colocación de una sonda de 2 luces (aspiración gástrica e infusión de nutrición enteral a yeyuno) o bien la intervención quirúrgica mediante gastrectomía subtotal (explicando el elevado riesgo de complicaciones postquirúrgicas). La paciente optó por la cirugía, que fue realizada durante el mismo ingreso, optimizando a la paciente con NP preoperatoriamente. En la anatomía patológica se objetivaron alteraciones secundarias a piloroplastia en cara posterior, con persistencia de la capa longitudinal de la capa muscular propia del píloro y tracto fibroso adherido a serosa de pared duodenal. Tras la intervención quirúrgica, la paciente fue dada de alta con dieta triturada antidumping y suplementos de nutrición enteral oral.

Impresión diagnóstica: Desnutrición severa en paciente con gastroparesia diabética

Información elaborada por: Dra. Maite Pérez de Ciriza, Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital de Zumárraga y Dra. Amelia Marí, Especialista en Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra. Miembro del área de Nutrición de la SEEN.

Para realizar un adecuado diagnóstico de la gastroparesia son correctas todas las opciones, excepto:




El tratamiento de la gastroparesia diabética incluye:




Entre las recomendaciones nutricionales para el abordaje de la gastroparesia se encuentran:





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