Última actualización: 26/11/2020
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Caso clínico

Caso clínico 9

Paciente varón de 86 años que ingresa por diarrea grave con 6-8 deposiciones líquidas al día. El cuadro se acompaña de deterioro brusco del estado general con apatía e inestabilidad de la marcha. No refiere dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal, ni fiebre.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. HTA, no dislipemia, ni diabetes mellitus tipo 2. Fibrilación auricular permanente. Hipotiroidismo primario autoinmune. Carcinoma epidermoide de esófago del tercio superior diagnosticado en agosto del 2016, con obstrucción completa del tubo digestivo (tratamiento paliativo). Al alta hospitalaria (septiembre 2016): sodio de 128 mmol/L. Nutrición enteral por gastrostomía, desde septiembre 2016.

Tratamiento domiciliario: formula isocalórica 5 tomas de 300 cc (total 1500 cc), paracetamol, domperidona en jarabe, parche de fentanilo, levotiroxina 50 microgramos.

Exploración física: PA 92/65 mmHg, FC 114 lpm, T 36, 8º, Sat O2 95%. Peso 42 kg, Talla 1,60 m.  Aspecto caquéctico.  PVY por debajo del ángulo del esternón, Tensión ocular deprimida. Somnoliento, orientado y colaborador.  Sin focalidad neurológica. Auscultación cardiaca: ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: gastrostomía en buen estado, ruidos hidroaréros normales, no doloroso a la palpación.

Pruebas complementarias al ingreso: sodio plasmático 123 (corregida por PT 121) mmol/L, PT 5,4 g/dl, Osm plasmártica 277 mOsm/kg, creatinina 1,8 mg/dl, urea 163 mg/dl, potasio 5,7 mmol/L, glucemia 90 mg/dl, cortisol basal 17 mcg/L (N>10 mcg/L), TSH 5.10 mUi/ml, T4L 0,98 ng/dl (0,93-1,71). Sodio urinario 7 mmol/l, potasio urinario 37 mmol/l, Osmolaridad urinaria 577 mOsm/kg.

Evolución: Se inicia reposición de volumen con 1500 cc de suero salino (SS) al 9%, se suspende la domperidona y se sustituye la formula estándar de NE por una con fibra soluble. Al día siguiente mejora significativamente la volemia, la función renal y ascenso de la natremia-PT a 126 mmol/L. A su vez descienden las deposiciones a 3 al día. Se disminuye la perfusión de SS a 500 cc hasta suspenderla a las 28 horas, por ausencia de hipovolemia. A lo largo de la semana, ya sin diarrea, se mantiene en cifras de natremia-PT de 125- 128 mmol/L.  Se reevalúa de nuevo el diagnóstico de hiponatremia, se constata la presencia euvolemia clínica y se solicita nuevo estudio analítico de hiponatremia: sodio plasmático 128 (corregido por proteínas totales 127) mmol/l, PT 6,1 g/dl, potasio 4,3 mmol/l, urea 59 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, osmolaridad plasmática 274 mOsm/kg, glucemia 85 mg/dl, sodio urinario 62 mmol/l, potasio urinario 28 mmol/l, Osmolaridad urinaria 450 mOsm/kg.

DIAGNÓSTICO: SIADH de etiología neoplásico. Se inicia tratamiento con Tolvaptan, con alta hospitalaria a las 72 horas, presentando una natremia de 138 mmol/L. Durante 3 meses se mantiene con Tolvaptan 15 mg/día, sin nuevos episodios de hiponatremia moderada ni nuevos reingresos.

Información elaborada por: Rebeca Jiménez Sahagún. Residente Endocrinología y nutrición. Emilia Gómez Hoyos. Adjunta Endocrinología y nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Miembro del área de Nutrición de la SEEN.

De las siguientes características, ¿Cuál no esperamos encontrar en un paciente con nutrición enteral e hiponatremia secundaria a diarrea?




Sobre el manejo inicial de la hiponatremia del paciente previo con nutrición enteral señale la opción correcta:




Sobre la administración de restricción hídrica en el manejo del SIADH de pacientes con Nutrición Enteral, en el paciente previo, señale la opción correcta:





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