Presentamos el artículo titulado:
"Asociación de cirugía metabólica con eventos adversos cardiovasculares mayores en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad". Publicado online en Septiembre de 2019 en JAMA.

Resumen

Importancia: aunque la cirugía metabólica (definida como procedimientos que influyen en el metabolismo al inducir la pérdida de peso y alterar la fisiología gastrointestinal) mejora significativamente los factores de riesgo cardiometabólico, el efecto sobre los resultados cardiovasculares ha sido menos estudiado.
 
Objetivo: investigar la relación entre la cirugía metabólica y la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad.
 
Diseño y participantes: de 287.438 pacientes adultos con diabetes en el sistema de salud de las clínicas Cleveland en los EEUU entre 1998 y 2017, 2.287 pacientes fueron sometidos a cirugía metabólica. En este estudio de cohorte retrospectivo, estos pacientes se compararon 1: 5 con pacientes no quirúrgicos con diabetes y obesidad (índice de masa corporal [IMC] 30), lo que resultó en 11. 435 pacientes de control, con seguimiento hasta diciembre de 2018.
 
Tratamientos comparados: procedimientos quirúrgicos metabólicos gastrointestinales vs tratamiento médico habitual para la diabetes tipo 2 y obesidad
 
Principales variables estudiadas: el objetivo primario fue la incidencia de mace extendido (compuesto de 6 resultados), definido como la mortalidad por todas las causas, eventos de arterias coronarias, eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca, nefropatía y fibrilación auricular. Los puntos secundarios incluyeron MACE de 3 componentes (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad) y los 6 componentes individuales del objetivo primario

Resultados: entre los 13.722 participantes del estudio, la distribución de las covariables basales se equilibró entre el grupo quirúrgico y el grupo no quirúrgico, incluido el sexo femenino (65.5% frente a 64.2%), la mediana de edad (52.5 frente a 54.8 años), el IMC (45.1 frente a 42.6) y el nivel de hemoglobina glicosilada (7.1% vs 7.1%). La mediana de la duración del seguimiento fue de 3.9 años (rango intercuartílico, 1.9-6.1 años). Al final del período de estudio, 385 pacientes en el grupo quirúrgico y 3.243 pacientes en el grupo no quirúrgico, presentaron el objetivo primario (incidencia acumulada a los 8 años, 30.8% [IC 95%, 27.6% -34.0%] en el grupo de cirugía y 47.7% [IC 95%, 46.1% -49.2%] en el grupo no quirúrgico [P <.001]; diferencia de riesgo absoluta a los 8 años (ARD) , 16.9% [IC 95%, 13.1% -20.4%]; cociente de riesgo ajustado [HR], 0,61 [IC 95%, 0,55-0,69]). Los 7 resultados secundarios pre-especificados mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor de la cirugía metabólica, incluida la mortalidad. La mortalidad por todas las causas sucedió en 112 pacientes en el grupo de cirugía metabólica y 1.111 pacientes en el grupo no quirúrgico (incidencia acumulada a los 8 años, 10.0% [IC 95%, 7.8% -12.2%] y 17.8% [IC 95%, 16.6% -19.0%]; ARD, 7.8% [IC 95%,5,1% -10,2%]; HR ajustada, 0,59 [IC 95%, 0,48-0,72]).
 
Conclusiones y relevancia: en los pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, la cirugía metabólica, en comparación con el tratamiento no quirúrgico, se asoció con una disminución significativa del riesgo de incidentes mace.  los hallazgos de este estudio observacional deben confirmarse en ensayos clínicos aleatorizados.

Discusión

La cirugía metabólica mejora el control de la diabetes, pero la información sobre el impacto en reducción de eventos cardiovasculares es limitada.

En el artículo comentado, Aminian et al reportan la incidencia de eventos macrovasculares, con un MACE extendido como objetivo primario (compuesto de 6 resultados) en 2287 pacientes obesos (IMC medio 45.1) con DM2 (HbA1c media 7.1%) que se intervinieron mediante cirugía bariátrica entre 1998-2017 (Casi todos by-pass gástrico o gastrectomía vertical). Los resultados se compararon con 11435 pacientes con similares características que recibieron los cuidados habituales. Tras un seguimiento medio de 3.9 años, la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del riesgo de MACE de forma estadísticamente significativa con un Hazard ratio ajustado de 0.61 [95% CI, 0.55-0.69] respecto al grupo control. La cirugía bariátrica también se asoció a una reducción en el riesgo de mortalidad con un Hazard ratio ajustado de 0.59 [95% CI, 0.48-0.72] y reducciones en cada uno de los componentes individuales del compuesto cardiovascular y fallo renal.

Los resultados del estudio son impactantes, pero dada la naturaleza observacional del estudio, y, como se refleja en las limitaciones aportadas por Aminian et al, a pesar de haber realizado un cuidadoso proceso de “matching” y modelos de regresión ajustados para un amplio número de variables de confusión, la posibilidad de confusión residual en los análisis, así como posibles errores de codificación, subrayan las limitaciones de este tipo de estudios, que deben por tanto considerarse como generadores de hipótesis y no concluyentes.

En la era actual, en la que terapias farmacológicas como los iSGLT2 y los análogos de GLP1 han mostrado de una manera concluyente beneficios cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2, estos resultados exploratorios deben confirmarse en estudios randomizados que comparen cirugía metabólica vs tratamiento convencional, con endpoints primarios cardiovasculares, para que la cirugía metabólica pueda incorporarse definitivamente a los algoritmos terapéuticos actuales para el tratamiento de la diabetes en pacientes con obesidad.

Referencia del artículo:
Ali Aminian, MD; Alexander Zajichek, MS; David E. Arterburn, MD, MPH; Kathy E.Wolski, MPH; Stacy A. Brethauer, MD; Philip R. Schauer, MD; MichaelW. Kattan, PhD; Steven E. Nissen, MD
“Association of Metabolic Surgery With Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients
WithType 2 Diabetes and Obesity”. JAMA. 2019;322(13):1271-1282. doi:10.1001/jama.2019.14231. Published online September 2, 2019.
 
Comentado por:   
Pedro Pablo García Luna. Unidad Nutrición. UGC de Endocrinología y Nutrición. Hosp. Univ. Virgen del Rocío. Prof. Asoc. facultad Medicina Sevilla
Sergio Valdés Hernández. UGC de Endocrinología y Nutrición.  Hospital Regional Universitario de Málaga. IBIMA. Instituto de Investigación Biomédica de Málaga. CIBERDEM