Estudios recientes han demostrado una mayor supervivencia en obesos y menor en sujetos con bajo peso y normopeso en poblaciones con patologías específicas. Este hecho se conoce como paradoja de la obesidad (PO) y se ha constatado en pacientes en hemodiálisis, con insuficiencia cardíaca crónica, HTA, coronariopatía y DM tipo 2. Diferentes estudios prospectivos han demostrado una mayor tasa de mortalidad a los 30 días en pacientes con bajo peso sometidos a cirugía mayor abdominal o en sujetos con bajo peso y obesidad grave sometidos a cirugía general no bariátrica, correspondiéndose con una curva de mortalidad en J invertida.
El exceso ponderal se asocia con una mayor incidencia de cáncer rectal (CR) y la obesidad se asocia también con un aumento del riesgo de recurrencia y de mortalidad por este cáncer. El papel del exceso de peso en el CR es controvertido. La mayoría de los estudios que investigan esta paradoja se basan en el IMC, que no permite diferenciar entre masa grasa y muscular o entre grasa visceral y subcutánea. Este estudio retrospectivo evalúa los efectos de la distribución corporal del tejido adiposo (PO) en la morbilidad postcirugía de pacientes con CR.
Pacientes y métodos: 296 pacientes con edad ≥ 18 años intervenidos de CR primario, con disponibilidad de imágenes tomográficas en los 180 días posteriores a la cirugía. Se obtuvieron de los sistemas de información hospitalarios datos adicionales sobre diagnóstico, fecha de cirugía, estadiaje tumoral, edad, sexo, altura, peso, IMC, antecedentes de DM, glucemia basal preoperatoria, duración y tipo de cirugía, estancia hospitalaria, pérdida sanguínea, complicaciones médicas (cardíacas, pulmonares, sepsis, infecciones del tracto urinario) y quirúrgicas (dehiscencia de sutura, infección de la herida quirúrgica, sangrado, abscesos, disfunción vesical, evisceración) durante el ingreso hospitalario y, en su caso, estado del estoma.
Para la cuantificación densitométrica tomográfica del tejido adiposo se utilizó un software específico (cuantificación basada en el área de los compartimentos del tejido adiposo a nivel L3/4; mediciones volumétricas del tejido adiposo abdominal -de T11/12 a L5/S1- y del adiposo pélvico -de S1 hasta borde superior de la sínfisis púbica-). Las regiones específicas de interés, tejido adiposo total (TAT) y visceral (VAT), se determinaron manualmente. El tejido adiposo subcutáneo (SAT) se calculó sustrayendo VAT de TAT. La proporción VAT/SAT se calculó a la altura de L3/4.
Se realizaron análisis de regresión logística para evaluar el impacto del tejido adiposo sobre las complicaciones médico-quirúrgicas.
Principales resultados: 103 pacientes (34.8%) desarrollaron al menos una complicación quirúrgica durante su estancia hospitalaria, siendo la infección de la herida la más frecuente (n=58; 19,9%), seguida por el absceso (n=32; 10,8%), la dehiscencia anastomótica (n=26; 10,8%), la disfunción vesical (n=24; 8,1%), el sangrado (n=12; 4,1%) y la evisceración (n=10; 3,4%). Las complicaciones médicas ocurrieron en el 16,2% de los pacientes. Las más frecuentes fueron las pulmonares (n=22; 7,4%), cardíacas (n=18;6,1%), la infección urinaria (n= 9; 3%) y la sepsis/síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, n=5; 1,7%).
Altas cantidades de VAT pélvico se asociaron con un descenso de las complicaciones quirúrgicas en general (OR = 0.915, p = 0.012) y menor riesgo de fuga anastomótica (OR = 0.587, p = 0.024). La obesidad cuantificada mediante TC se asoció con mayor riesgo de infección de la herida, de disfunción vesical, evisceración, de complicaciones médicas en general y de las cardíacas, con OR de 1,118 a 1,423. El peso/IMC no se asoció con ninguna complicación médica o quirúrgica.
Comentarios
Se confirma un impacto positivo del aumento de tejido adiposo pélvico (PO) sobre la dehiscencia anastomótica que fue significativo tras ajuste por edad y género. Este efecto puede reflejar una protección mecánica de la anastomosis por el tejido adiposo circundante. También se demuestra esta PO con las complicaciones quirúrgicas en general, que puede estar explicado por ser la dehiscencia de sutura una de las complicaciones más frecuentes de esta cohorte de pacientes. La PO no se detecta con ninguna otra complicación quirúrgica. Altas cantidades de tejido adiposo se relacionan con mayor riesgo de infección de la herida, posiblemente debido a un retraso o alteración de la cicatrización o posibles comorbilidades como la DM. Las alteraciones vesicales se asociaron con mayores cantidades de VAT y TAT lo que podría explicarse por condiciones técnicas más complejas durante la cirugía, favorecidas por una visibilidad reducida y peor exposición de una pelvis con abundante grasa. El riesgo de evisceración se eleva también con el incremento de todos los compartimentos de tejido adiposo (VAT, SAT y TAT), posiblemente debido a un aumento de la presión intraabdominal, alteración de la cicatrización y condiciones quirúrgicas más complejas. Altas cantidades de tejido adiposo se asociaron con un aumento de las complicaciones médicas en general (en el caso de SAT y TAT) y cardíacas (en el caso de TAT, VAT, SAT).
El IMC por sí solo no mostró ninguna influencia en relación a las complicaciones médicas o quirúrgicas, lo que está en consonancia con estudios previamente publicados.
El aumento de los distintos compartimentos de tejido adiposo, pero no el IMC o el peso, se correlacionó positivamente con la estancia hospitalaria. El peso, el IMC y los diferentes compartimentos adiposos se correlacionaron positivamentecon la duración de la cirugía, posiblemente debido a un empeoramiento de las condiciones quirúrgicas con menor visibilidad del campo.
Limitaciones: 1) Estudio de exploración retrospectivo cuya relevancia clínica necesita ser validada en estudios más amplios. 2) Estudio unicéntrico con potencial sesgo de selección de pacientes. 3) No inclusión de complicaciones tardías tras el alta. 4) No datos de evolución ponderal durante el ingreso.
Globalmente, este estudio demuestra que el peso y el IMC por sí solos no influyen sobre las complicaciones médicas y quirúrgicas tras la cirugía del CR, mientras que la distribución de la grasa corporal medida mediante TC sí lo hace claramente (tanto en sentido protector como en sentido negativo), correlacionándose con varias complicaciones. El IMC no es una herramienta suficientemente útil para estimar los efectos de la composición corporal sobre los resultados de la cirugía del CR. La obesidad cuantificada mediante TC es capaz de aportar mayor información para explicar la PO más allá del IMC.
Autores: Nattenmüller J, Böhm J, Bagdassarjan A, Kulu Y, Gigic B, Schneider M, Kauczor HU, Ulrich CM, Ulrich A. Obes Facts. 2019;12(3):259-271.
Artículo comentado por:
Alfonso Calañas Continente. Hospital Reina Sofía (Córdoba). Grupo GOSEEN