Objetivo del estudio
Ensayo clínico aleatorizado doble ciego en proporción 2:1 que compara a 68 semanas el tratamiento semanal con semaglutida subcutánea a dosis de 2,4mg o placebo, más intervención del estilo de vida. Objetivos co-primarios: porcentaje total de pérdida de peso desde el basal a la semana 68 y el porcentaje de pacientes que alcanzan una pérdida de peso ≥ a un 5%. Como objetivos secundarios: reducción ≥10% o ≥15% del peso corporal inicial y cambios en perímetro cintura, presión arterial sistólica, puntuación en el cuestionario SF-36 y en el de calidad de vida IWQOL-Lite-CT.
Contexto del estudio:
Grupo: Estudio multicéntrico. STEP 1 Study group.
Población de estudio:
Características de la muestra: 1961 adultos con edad ≥ 18 años y con IMC ≥ 30kg/m2 o ≥ 27kg/m2 con ≥ 1 comorbilidad asociada al peso. La muestra no incluye pacientes con diabetes, HbA1c ≥6,5%, antecedentes de pancreatitis crónica, pancreatitis aguda en los 180 días antes del reclutamiento, antecedente de cirugía bariátrica ni la utilización de medicación anti obesidad en los 90 días antes reclutamiento.
Novedades que plantea el artículo:
Este articulo es la primera publicación del programa STEP que estudia el efecto de semaglutida a dosis de 2.4 mg/semana para el tratamiento de la obesidad. Hasta la fecha solo se habían publicado los resultados de semaglutida, pero en dosis inferiores para el tratamiento de la diabetes y un ensayo Fase II en obesidad que comparaba semaglutida diario a diferentes dosis (0,05 mg; 0,1 mg; 0,2 mg; 0,3 mg; o 0,4 mg) con liraglutida 3mg a 52 semanas.
Limitaciones del estudio:
Tal como los autores resaltan en el estudio hay un predominio de mujeres (73% en el grupo semaglutida y 76% en el grupo placebo) y un predominio de raza blanca (74,5% en el grupo semaglutida y 76% en el grupo placebo). De manera que tanto los hombres como otras razas con gran prevalencia de obesidad están infrarrepresentadas. Asimismo, los pacientes con diabetes han sido excluidos del estudio, pero más del 40% de los participantes tenían prediabetes. Los estudios de composición corporal con DEXA sólo fueron realizados en pacientes con IMC≥40kg/m2. Todos los participantes recibieron también sesiones individuales cada 4 semanas para ayudar en la adherencia a una dieta con déficit de 500kcal respecto el basal y fomentar un aumento de la actividad física. De manera que en vida real sin este tipo de intervenciones los resultados esperables pueden ser inferiores.
Aplicabilidad clínica
Este trabajo aporta evidencias sólidas que el tratamiento con semaglutida semanal a dosis de 2,4mg es altamente eficaz y seguro para conseguir pérdidas de peso alrededor 15%, con mejoría de los factores de riesgo cardiometabólicos y de funcionalidad y calidad de vida. El perfil de seguridad del fármaco es alto siendo los efectos adversos principalmente alteraciones gastrointestinales (74% comparado con 47% en placebo) que en la mayoría de los casos fueron transitorios, leves- moderados. El porcentaje de discontinuación en la rama del fármaco por efectos gastrointestinales fue bajo del 4,5% comparado con 0,8% en placebo.
Perspectivas de investigación derivadas del estudio
Los resultados de este estudio abren la puerta al resto de los estudios del programa STEP que analizarán la efectividad a largo plazo de este tratamiento, si es igualmente efectivo en pacientes con diabetes, en población infantil y en otras situaciones clínicas concretas. Asimismo, estamos a la espera de los resultados sobre mortalidad cardiovascular. En un futuro, será necesario realizar estudios que analicen la asociación de semaglutida con otros fármacos anti obesidad que tengan mecanismos de acción diferentes y complementarios con el objetivo de alcanzar una mayor pérdida ponderal que nos aproxime más a los resultados obtenidos con cirugía bariátrica. Y no solo comparar este fármaco con la cirugía de la obesidad sino como aliado a ésta, mediante el estudio de sus efectos en la preparación previa a cirugía bariátrica o en la recuperación ponderal tras la misma.
Opinión personal
La publicación de este trabajo y sus excepcionales resultados va a suponer un cambio muy importante y un “gran paso” en el tratamiento farmacológico de la obesidad. La pérdida de peso alcanzada con los fármacos hasta el momento comercializados oscilaba alrededor del 5-6% superior a placebo. Los resultados con semaglutide nos sitúan en el porcentaje de peso que ha mostrado grandes beneficios cardiovasculares y supera el de la mayoría de las técnicas endoscópicas de la obesidad. Además, una tercera parte de los participantes pudo alcanzar el 20% de pérdida de peso aproximándose al obtenido con el tiempo tras técnicas bariátricas como la gastrectomía tubular. Su administración semanal también supone una simplificación del tratamiento médico y facilita su cumplimiento. Disponiendo pronto de un arma terapéutica contra la pandemia de la obesidad tan potente una de las principales preocupaciones es el coste económico que va a tener el fármaco. La obesidad sigue siendo una enfermedad discriminada y a diferencia de otras de sus complicaciones o comorbilidades asociadas su tratamiento carece de financiación. Esto puede suponer una gran limitación para su utilización.
Conclusiones principales
En pacientes con obesidad o IMC ≥27kg/m2 con al menos una comorbilidad, el tratamiento con semaglutida 2,4mg semanal se asocia a una pérdida de peso muy significativa y sostenida a 68 semanas, con un alto perfil de seguridad.
Bibliografía relacionada de interés:
O'Neil PM et al. Efficacy and safety of semaglutide compared with liraglutide and placebo for weight loss in patients with obesity: a randomised, double-blind, placebo and active controlled, dose-ranging, phase 2 trial. Lancet. 2018 Aug 25;392(10148):637
Kushner RF et al. Calanna S, Semaglutide 2.4 mg for the Treatment of Obesity: Key Elements of the STEP Trials 1 to 5. Obesity (Silver Spring). 2020 Jun;28(6):1050-1061. doi: 10.1002/oby.22794. PMID: 32441473; PMCID: PMC7318657.