Objetivo del estudio: revisión sobre nutrición enteral (NE) en pacientes que reciben ventilación mecánica (VM)

Contexto del estudio: Unidad de Cuidados Intensivos, Sección de Respiratorio, Hospital de Oklahoma, USA. Departamento de Ciencias de la Nutrición. Universidad de Ciencias de la Salud de Oklahoma. Revisión invitada de la ASPEN.

Población de estudio: En general se recogen estudios recientes de alta calidad metodológica de ámbito internacional: ECA unicéntricos y multicéntricos, observacionales prospectivos y de diseño crossover. La calidad metodológica de los estudios disminuye en el apartado que valora NE y drogas vasoactivas, siendo la mayoría revisiones retrospectivas. Se incluyen también estudios realizados en España (Saez de la Fuente et al. 2016 y Lasierra et al. 2015), por lo que sí existe representatividad incluso local.

Novedades que plantea el artículo: A continuación se resumen los puntos de mayor interés:
o    Requerimientos calóricos. Gold standard para estimarlos: calorimetría indirecta (muy pocos centros disponen de ella en situaciones estándar). Las ecuaciones son bastante imprecisas, en especial en pacientes con obesidad, bajo peso, ancianos o con determinadas enfermedades (fallo hepático). Hay que restar las Kcal del propofol, la glucosa de los sueros y las soluciones de diálisis.
o    Los requerimientos proteicos adecuados se relacionan con más probabilidad de destete del ventilador, menos días de ingreso en UCI y menor mortalidad a igualdad de ingesta calórica. Es un objetivo en sí mismo, más importante que las Kcal. 1.2-2.0 g/Kg peso actual. El balance nitrogenado podría aportar precisión individual.
o    La SCCM/ASPEN recomienda en contra del uso de fórmulas de NE específicas.
o    Fallo pulmonar. La producción de CO2 sólo es clínicamente relevante para prolongar la VM cuando el paciente está sobrenutrido, por lo tanto no se precisa una fórmula alta en grasas y baja en hidratos de carbono. El SDRA está causado por hipoxia aguda y no  hipercapnia. Falta evidencia para recomendar fórmulas enriquecidas en w3 (los estudios que muestran beneficios comparan con grupos control enriquecidos en w6).
o    Fallo Renal Agudo. Se pueden usar fórmulas estándar en ausencia de alteraciones electrolíticas significativas. La NE nunca se debe parar para manejar los iones. Necesidades proteicas elevadas: con diálisis hasta 2.5 g/Kg/día, sin diálisis de 1.2 a 2 g/Kg/día.
o    Obesos. ASPEN: calorimetría indirecta; si no se dispone, fórmulas: 11-14 Kcal/Kg/día (peso actual) para IMC 30-50  y 2.0 g/Kg/día de proteína (peso ideal) para IMC 30-40 y 22-25 Kca/Kg/día (peso ideal) para IMC>50 y 2.5 g/Kg/día de proteína (peso ideal) para IMC>40.
o    Posición prono. Se emplea en casos de severo SDRA. Parece haber mejores resultados con elevación de la cabecera 10-25% y el uso de procinéticos.
o    Vasopresores/sepsis. 1º resucitar al paciente, luego nutrirlo. Los resultados del estudio NUTRIREA-2 aconsejan administrar NE sólo cuando el paciente está con dosis de vasopresores bajas o moderadas por mayor riesgo de isquemia intestinal (2%).
o    Residuo Gástrico. No monitorizarlo. Esta actitud no se asocia con más riesgo de neumonía. En pacientes con alto riesgo de aspiración, la NE a intestino delgado se asocia con menos riesgo de neumonía.
o    Procinéticos. Si hay evidencia de intolerancia gástrica o alto riesgo de aspiración. Eritromicina 250 mg IV o metoclopramida (tienen sus RAM).

Limitaciones del estudio: 1. No se trata de una revisión sistemática. 2. Hay heterogeneidad en cuanto al tipo de patología que presentan los pacientes que precisan VM. 3. Hay un error en cuánto a qué peso utilizar en las recomendaciones del paciente obeso apoyadas en la guía de la SCCM/ASPEN 2016 para estimar el GE- en el resumen se ha corregido-. 4.Los ECA incluidos son abiertos. 5. Se podría haber hecho referencia explÍcita a las ecuaciones predictivas más precisas para estimar el GE.

Aplicabilidad clínica del estudio: Se ha seleccionado este artículo en base a este ítem. Como bien sabemos, COVID-19 se asocia a neumonías graves que pueden requerir VM. En estos pacientes la vía de alimentación, si el tracto gastrointestinal es funcionante, es la NE. Un update en esta situación concreta puede ser de utilidad.

Perspectivas de investigación derivadas del estudio: Puede servir de pie para hacer estudios que evalúen las necesidades nutricionales específicas en el paciente crítico con COVID-19 que precise VM. Se precisan más estudios con protocolos de alimentación basados en el volumen y su relación con los outcomes clínicos.

Opinión personal del estudio: En tiempos de escasez, esta revisión aporta tranquilidad: la recomendación es “formulas estándar para tod@s”. Las fórmulas de NE específicas pueden ser útiles en determinadas situaciones como hiperglucemia que no reseña la revisión. Creo que si el beneficio de la duda es positivo, el empleo de fórmulas de NE con un perfil lipídico antiinflamatorio en pacientes con SDRA sería una buena opción.  

Conclusiones principales del estudio: El soporte nutricional es parte fundamental del tratamiento del paciente crítico sometido a VM. De su correcto manejo depende también el pronóstico del paciente. La nutrición en este tipo de pacientes exige un plan personalizado y dinámico. El objetivo nutricional más importante es asegurar un adecuado aporte (hiper)proteico.

Link: https://doi.org/10.1002/ncp.10242

Información elaborada por Dra. Diana Boj Carceller. Médico Adjunto Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Miembro del Área de Nutrición de la SEEN.