- Objetivo de la guía clínica:
Desarrollar recomendaciones específicas sobre la relación del consumo de carnes rojas no procesadas y carnes procesadas con determinadas patologías.

- Contexto de la guía clínica:

• Consorcio NutriRECS (Nutritional Recommendations): Grupo internacional independiente con clínicos expertos en nutrición y con habilidades en metodología de realización de revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.
• Los autores firmantes de la guía clínica son miembros de distintas universidades, institutos y organizaciones entre los que destacan miembros de la biblioteca Cochrane.

- Población de estudio:

• La base de las recomendaciones son 4 revisiones sistemáticas de estudios observacionales randomizados cuyo objetivo era la valoración del impacto de las carnes rojas y las carnes procesadas sobre el cáncer y las enfermedades cardiometabólicas; por otra parte, se realizó una quinta revisión sistemática sobre el efecto sobre la salud y las preferencias respecto al consumo de este tipo de productos.
• Las revisiones sistemáticas que evaluaban efectos directos sobre la salud (oncológicos y cardiovasculares) seleccionaron estudios de cohortes de más de 1000 individuos y se consideró la potencia del efecto a partir de la reducción de 3 raciones de carne roja/procesada a la semana.
• Al tratarse de revisiones sistemáticas, los estudios seleccionados eran de diferentes países con distintos patrones alimentarios, aunque se realizó una selección en función de la cantidad de consumo de los alimentos estudiados. Por tanto, sus resultados pueden compararse con la población española.  

- Novedades que plantea ESTA GUÍA CLÍNICA:
Las guías clínicas actuales recomiendan la limitación del consumo de carne roja y carne procesada a 1-2 raciones a la semana o 70 gramos al día debido a su potencial efecto carcinogénico y su relación con la patología cardiovascular. La principal novedad que sugiere la guía clínica comentada es que no existe una evidencia suficientemente fuerte para disminuir el consumo de carne roja o carne procesada; por tanto, se pueden continuar consumiendo dichos productos con la frecuencia que se consumen en el momento actual.

- Limitaciones de la guía clínica:

• El uso del sistema GRADE para caracterizar la evidencia quizá no sea el más adecuado para categorizar estudios observacionales, dado que es un método más apropiado para caracterizar la evidencia procedente de ensayos clínicos.
• No se observó un consenso completo sobre las recomendaciones, dado que 3 revisores recomendaban la reducción de la ingesta de carnes rojas y procesadas.
• La propia naturaleza del estudio, al utilizar únicamente los estudios observacionales, limita la totalidad de la evidencia necesaria a la hora de realizar una recomendación. Existen estudios de intervención mediante patrones dietéticos que incluyen la reducción de la carne procesada y carne roja como el patrón mediterráneo, que han demostrado la reducción de los eventos cardiovasculares.
• La interpretación de la evidencia basándose en la potencia del efecto no permite realizar afirmaciones taxativas. La existencia de indicios observacionales que relacionan el incremento de consumo de este tipo de alimentos con patologías de importancia debería hacernos cautelosos con las recomendaciones que se hacen de cara al impacto en la opinión pública.

- Opinión de la sociedad sobre la guía clínica:
La guía de práctica clínica que comentamos se basa en cuatro revisiones sistemáticas independientes sobre el efecto del consumo de carne roja, carne procesada o patrones alimentarios ricos en carne roja y procesada sobre el desarrollo de patología oncológica, patología cardiovascular y en la mortalidad por todas las causas. Al analizar dichas revisiones se observa una relación entre el consumo de estos alimentos con el evento estudiado, lo que orienta las recomendaciones de las distintas sociedades científicas hasta el momento actual(1–4).
El grupo de estudio alude desde un punto de vista metodológico, a que el efecto observado es pequeño. Este dato es bastante relativo dado que consideramos la reducción de 3 raciones/semana de este tipo de productos. Si tenemos en cuenta que la media de consumo de carne roja/procesada a la semana en la mayor parte de los países desarrollados se encuentra por encima del consumo de 7 raciones/semana; la reducción que este grupo de estudios mantiene se aleja de las recomendaciones de las distintas sociedades (1-2 raciones/semana). Por tanto, si extrapolásemos esta reducción al consumo habitual, con las limitaciones que esto tiene, la amplitud del efecto sería bastante mayor y, tanto la tasa de eventos de enfermedad como las muertes/año probablemente cambiarían.
A la hora de evaluar este efecto de la reducción de carne roja/procesada habría que valorar estudios como el ensayo aleatorizado europeo PREDIMED que evaluó el patrón de dieta mediterránea (que asocia una reducción de la ingesta semanal de carne roja a dos raciones) y demostró la reducción de casos graves de enfermedad cardiovascular, cáncer de mama, diabetes y fibrilación auricular(5).
Por otra parte, otra de las limitaciones en la evidencia existente que observan los autores es sobre la calidad de la misma al tratarse principalmente de estudios observacionales sometidos a multitud de sesgos. Este factor es común en los estudios relacionados con la dieta relacionados en el ámbito de la nutrición y es muy difícil de controlar. No obstante, la metodología utilizada para categorizar esta debilidad en la evidencia fue el método GRADE que “penaliza” de inicio a los estudios observacionales.
Por último, basan parte de la recomendación en una revisión sistemática de estudios en los que se evaluaban las preferencias y el valor de la salud respecto al cambio de la dieta habitual por parte de los pacientes. En esta revisión se concluye que los individuos omnívoros son reacios al cambio de dieta a pesar del daño en la salud que puedan provocar. Este argumento es utilizado por los autores para considerar que es más adecuado mantener los patrones dietéticos habituales(6). Posiblemente, sea más adecuado plantearse nuevas estrategias de salud pública a la hora de convencer a la gente de lo inadecuado de algunas maneras de comer, que permanecer en el inmovilismo. El planteamiento de la guía que nos ocupa no contempla este escenario que sería el más adecuado si queremos estrategias de prevención que calen en la opinión pública.
 
En resumen, debemos plantearnos estas guías como una manera de aglutinar el conocimiento existente, asumiendo que es un cuerpo de evidencia que requiere más investigación.
Pero, aun así, casi todos los estudios referenciados apuntan en la dirección de que el consumo excesivo de carne roja y procesada puede tener un efecto nocivo en la salud. Por esta razón, nuestras recomendaciones deberían ir encaminadas a la reducción de este tipo de alimentos según se nos indica en la mayor parte de guías clínicas.

- Perspectivas de investigación derivadas del estudio:
Una de las limitaciones marcadas por los autores es la dificultad en la diferenciación en la recogida de datos entre la carne roja no procesada y la carne procesada, además en algunos casos no se tienen en cuenta los métodos de cocinado y su potencial carcinogénico. Por tanto, el desarrollo de estudios en los que se puedan diferenciar estos factores nos permitiría, categorizar el efecto ajustando por potenciales factores de confusión.
La realización de ensayos clínicos en los que se compruebe el efecto directo de estos alimentos es complicada debido a la posibilidad de estar realizando un daño deliberado en uno de los grupos. El desarrollo de ensayos clínicos de calidad científica debería estar orientado a la evaluación de patrones alimentarios, en los que se encuentren bien categorizadas cada una de las dietas.
 
- Aplicabilidad clínica del estudio:
Esta guía de práctica clínica y sus recomendaciones tienen una utilidad limitada. Se basan en un cuerpo de evidencia importante pero la interpretación de la misma está sujeta a apreciaciones parcialmente subjetivas debido a las limitaciones metodológicas previamente comentadas y a la existencia de estudios de intervención basados en patrones alimentarios que plantean la reducción de la carne roja y procesada y otras acciones nutricionales, que han demostrado mejorar el pronóstico de salud en patologías tan importantes como la obesidad, la patología cardiovascular y la patología oncológica.
 
En principio, no podemos abogar por el mantenimiento de patrones alimentarios que tienen indicios importantes de poder dañar al individuo; y, como profesionales de la salud, debemos ser cautelosos en la manera de traducir el mensaje obtenido de la evidencia científica al resto de la población.

- Bibliografía:

1. Zeraatkar D, Johnston BC, Bartoszko J, Cheung K, Bala MM, Valli C, et al. Effect of Lower Versus Higher Red Meat Intake on Cardiometabolic and Cancer Outcomes: A Systematic Review of Randomized Trials. Ann Intern Med [Internet]. 1 de octubre de 2019 [citado 4 de octubre de 2019]; Disponible en: https://annals.org/aim/fullarticle/2752326/effect-lower-versus-higher-red-meat-intake-cardiometabolic-cancer-outcomes
2. Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, Vernooij RWM, El Dib R, Cheung K, et al. Red and Processed Meat Consumption and Risk for All-Cause Mortality and Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med [Internet]. 1 de octubre de 2019 [citado 4 de octubre de 2019]; Disponible en: https://annals.org/aim/fullarticle/2752320/red-processed-meat-consumption-risk-all-cause-mortality-cardiometabolic-outcomes
3. Vernooij RWM, Zeraatkar D, Han MA, El Dib R, Zworth M, Milio K, et al. Patterns of Red and Processed Meat Consumption and Risk for Cardiometabolic and Cancer Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med [Internet]. 1 de octubre de 2019 [citado 4 de octubre de 2019]; Disponible en: https://annals.org/aim/fullarticle/2752327/patterns-red-processed-meat-consumption-risk-cardiometabolic-cancer-outcomes-systematic
4. Han MA, Zeraatkar D, Guyatt GH, Vernooij RWM, El Dib R, Zhang Y, et al. Reduction of Red and Processed Meat Intake and Cancer Mortality and Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med [Internet]. 1 de octubre de 2019 [citado 4 de octubre de 2019]; Disponible en: https://annals.org/aim/fullarticle/2752321/reduction-red-processed-meat-intake-cancer-mortality-incidence-systematic-review
5. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 21 de junio de 2018;378(25):e34.
6. Valli C, Rabassa M, Johnston BC, Kuijpers R, Prokop-Dorner A, Zajac J, et al. Health-Related Values and Preferences Regarding Meat Consumption: A Mixed-Methods Systematic Review. Ann Intern Med [Internet]. 1 de octubre de 2019 [citado 4 de octubre de 2019]; Disponible en: https://annals.org/aim/fullarticle/2752323/health-related-values-preferences-regarding-meat-consumption-mixed-methods-systematic

Información elaborada por: Juan José López Gómez. Médico Especialista Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Miembro del Comité Gestor del Área de Nutrición de la SEEN.