Test de estímulo clásico con corticotropina

El objetivo es conseguir una respuesta suprarrenal al estímulo con ACTH a través de las variaciones del cortisol plasmático. Está indicado para diagnosticar una insuficiencia suprarrenal y déficits enzimáticos, principalmente el déficit de 21 hidroxilasa.

Realización: Se administran 250 μg de ACTH sintética i.v. Se determinan cortisol y el resto de las hormonas suprarrenales a los 0, 30 y 60 min.

Interpretación: La respuesta normal corresponde a un cortisol > 18μg/ dL. La cifra de 17 hidroxiprogesterona será inferior a 10 ng/ mL si no existe déficit enzimático. La falta de respuesta es indicativa de insuficiencia suprarrenal y si se acompaña de elevación de andrógenos, hace pensar un cuadro de insuficiencia suprarrenal congénita.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de estímulo con dosis bajas de ACTH

Es el mejor test de despistaje de insuficiencia suprarrenal. Se asemeja más a la respuesta de la hipoglucemia insulínica y da menos falsas respuestas normales en insuficiencia suprarrenales secundarias.

Realización: Se administra 1 μg i.v. de ACTH . Se determina cortisol a los 0,30 y 60 min.

Interpretación: Un nivel de cortisol > 18 μg/ dL, descarta insuficiencia suprarrenal.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de estimulación prolongado con ACTH para cortisona

Útil en la valoración de la reserva suprarrenal tras corticoterapia prolongada.

Realización: Se administra 1 mg/día de ACTH depot i.m. durante 3-4 días. Se determinan cortisol basal y a las 6 horas de la 1ª y 3ª inyección. La respuesta normal corresponde a un cortisol > 29 μg/dL en ambas ocasiones.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test nocturno de supresión de cortisol con dexametasona

La administración de dexametasona frena la secreción de ACTH sin interferir en la determinación de cortisol, lo que permite valorar la autonomía en la regulación de ACTH. Es útil para descartar hipercortisolismo endógeno.

Realización: Se administra 1 mg de dexametasona v.o. a las 23 horas.( en niños 0,3 mg/m2). Se determina cortisol a las 8 de la mañana del día siguiente.

Interpretación: El cortisol basal debe ser inferior a 1,8 μg/dL. La falta de supresión es sospechosa, pero no específica de síndrome de Cushing endógeno. Puede encontrarse falta de supresión en la obesidad, alcoholismo y depresión. Existe 12-15% falsos positivos.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test largo de supresión de cortisol con dosis bajas de dexametasona

Es útil en el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing.

Realización: Se administra 0,5 mg de dexametasona v.o. cada 6 horas durante 48 horas. Se determinan cortisol y ACTH basales y al finalizar la prueba y/ o determinaciones de cortisol libre urinario en orina recogida el día antes y el segundo día de la administración de dexametasona.

Interpretación: Se considera normal si los niveles de ACTH< 10 pg/ mL, el cortisol plasmático< 1,8 μg/ dL y el cortisol urinario < 1,8 μg/ día. La mayoría de los pacientes con enfermedad de Cushing(60-70%) presentan una supresión normal. No se observa supresión en el Cushing de origen suprarrenal ni ectópico.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test largo de supresión de cortisol con dosis altas de dexametasona

Se realiza para diferenciar el síndrome de Cushing hipofisario del de origen ectópico o suprarrenal.

Realización: Se administran 2 mg de dexametasona cada 6 horas v.o. durante 48 horas. se determinan cortisol, ACTH y cortisol urinario como en la prueba anterior. Una variante consiste en la administración de 8 mg de dexametasona en dosis única v.o. a las 23 horas y determinaciones de cortisol basal y a las 8 horas del día siguiente.

Interpretación: El cortisol plasmático debe suprimirse al <50% del basal. El cortisol urinario debe suprimirse < 50% del basal. En la enfermedad de Cushing el cortisol generalmente suprime. En el síndrome de Cushing por ACTH ectópica o tumor suprarrenal, no se suprime.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Prueba de la lisina-vasopresina 8

Esta sustancia estimula directamente la secreción de ACTH y péptidos similares.

Realización: Se inyecta una dosis i.v. de 6-10 UI en forma rápida. Se determina ACTH y β-LPH a los 15 y 60 min.

Indicación: Es útil en el diagnóstico del síndrome de Cushing, diferenciando pacientes con adenoma hipofisario(repuesta explosiva) de los que tienen síndrome de ACTH ectópica, que no responden. En la enfermedad de Cushing la secreción de ACTH es mayor que la de β-LPH, al contrario de lo que ocurre en la secreción ectópica.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de ACTH para diagnóstico del déficit de 21-hidroxilasa (21OHasa)

Se realiza para el diagnóstico del déficit de 21 OHasa, responsable del 95-98% de las hiperplasias suprarrenales congénitas (HSC).

Realización: Se administran 250 μg i.v de ACTH sintética. Se determina 17 hidroxiprogesterona (17OHP) basal y a los 60 min.

Interpretación: Un nivel de 17OHP (basal o estimulado)> 30 nmol/L es diagnóstico de déficit parcial de 21 hidroxilasa, que deberá completarse con estudio genético.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de estimulación de aldosterona y actividad de renina plasmática (ARP) con deambulación

Indicada en la sospecha de hiperaldosteronismo. Fisiológicamente, los niveles de aldoserona aumentan con el ortostatismo y la deambulación al menos un 50% con relación a los basales. La producción autónoma de aldosterona no responde a este estímulo fisiológico.

Condiciones: Se deben suprimir los fármacos hipotensores 7 días antes de la prueba. Se ingerirá una dieta normosódica los 6 días previos. Los diuréticos deben suspenderse 4 semanas antes y la espironolactona 6 semanas antes. Los antagonistas del calcio pueden mantenerse hasta 2-3 horas antes si fuese necesario.

Realización: Se realizan determinaciones de aldostona y ARP en decúbito tras descanso nocturno y tras 4 horas de deambulación.

Interpretación: Los individuos sanos o con HTA esencial aumentan los niveles de aldosterona al menos un 50% respecto al valor en decúbito. La falta de respuesta en paciente con HTA e hipopotasemia es indicativa de adenoma o hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides. En el hiperaldosteronismo por hiperplasia bilateral, los niveles de aldosterona tienden a aumentar y la ARP a disminuir ligeramente.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de estimulación tras deambulación más furosemida para aldosterona y ARP

La administración de furosemida produce una deplección de volumen que actúa como estímulo para la secreción de renina en individuos normales. Si existe producción autónoma de aldosterona , la renina permanece suprimida a pesar de la deplección de volumen.

Realización: Se administran 40 mg de furosemida i.v. a las 8 h. El paciente debe deambular 4 h (en otros protocolos, 2 h). Se realizan determinaciones de aldosterona y ARP basales y a las 4 h de deambulación.

Interpretación: Niveles elevados de renina tras el estímulo excluyen hiperaldosteronismo primario.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de supresión con infusión de suero salino

El aumento de volumen y de sodio en la mácula densa frenan la secreción de renina en el aparato yuxtaglomerular.

Contraindicaciones: Estados de sobrecarga de volumen: insuficiencia cardíaca congestiva, estados edematosos, HTA grave.

Realización: Se administran 2.000 mL de suero salino isotónico en 4 h. Se realizan determinaciones sanguíneas de aldosterona, ARP y cortisol en situación basal y al final de la infusión.

Interpretación: En individuos normales, los niveles de aldosterona se suprimen por debajo de 8,5-10 ng/dL. En los pacientes con hiperaldosteronismo primario, la ARP está suprimida y la aldosterona plasmática no se suprime tras la sobrecarga salina.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de supresión con captopril para aldosterona y ARP

El captopril es un fármaco inhibidor del enzima convertidor de angiotensina, la sustancia que estimula fisiológicamente la producción de aldosterona. La respuesta a esta inhibición es el descenso de los niveles de aldosterona, lo que no se tendrá lugar si la producción es autónoma.

Realización: Se administran 25 g de captopril v.o. Determinaciones sanguíneas de aldosterona y ARP en situación basal y a las 2 horas de la administración del fármaco.

Interpretación: En sujetos normales se produce una elevación de ARP y una disminución de aldosterona > 20%, con ratios aldosterona /ARP < 50, hecho que no ocurre en los pacientes con hiperaldosteronismo primario.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de supresión con dexametasona para aldosterona y ARP

Útil para el diagnóstico de hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides.

Realización: Se administra 0,5 mg de dexametasona v.o cada 6 horas durante 48 h. Se recoge orina para aldostrona el día anterior y el 2º y 3º días.

Interpretación: La respuesta normal( si el paciente presenta un hiperaldosteronismo supresible por glucocorticoides) consiste en una supresión de la aldosterona a < 20 μg/día. Sirve para diferenciar el hiperaldosteronismo supresible por glucocorticoides del resto de los hiperaldosteronismos primarios, mediante una recuperación de la ARP y una disminución de la aldosterona, reducción de la TA y normalización de potasio que se observa en este cuadro con la administración del glucocorticoide.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Valoración de la Médula Adrenal

La determinación de metanefrinas en orina es actualmente la prueba de elección de para el diagnóstico de feocromocitoma. Se siguen empleando la determinación urinaria de catecolaminas y VMA; en casos dudosos pueden ser útiles las metanefrinas plasmáticas, así como los tests de frenación o estímulo.

Condiciones: Es preciso evitar fármacos que pueden dadr falsos positivos principalmente metildopa, levodopa, labetalol, clonidina, IMAO, propranolol.

Realización: Se recoge orina de 24 horas en un pH ácido(pH<3).

Interpretación: Valores elevados son indicativos de feocromocitoma aunque existen falsos positivos por interacción medicamentosa , ejercicio extenuante e hipertensión intracraneal.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de supresión de catecolaminas

La determinación de metanefrinas en orina es actualmente la prueba de elección de para el diagnóstico de feocromocitoma. Se siguen empleando la determinación urinaria de catecolaminas y VMA; en casos dudosos pueden ser útiles las metanefrinas plasmáticas, así como los tests de frenación o estímulo.

Indicación: Sospecha de feocromocitoma.

Realización: Se administran 0,5 mg de fentolamina y si no hay respuesta se puede a incrementar hasta 5 mg . Se mide la TA cada 30 segundos durante 3 min.

Interpretación: Se considera positiva una caída a los 2 min. de 35 mm de Hg en la TA ó 25 mm de Hg en la diastólica.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de estímulo con glucagón

La determinación de metanefrinas en orina es actualmente la prueba de elección de para el diagnóstico de feocromocitoma. Se siguen empleando la determinación urinaria de catecolaminas y VMA; en casos dudosos pueden ser útiles las metanefrinas plasmáticas, así como los tests de frenación o estímulo.

Indicación: En pacientes con clínica sospechosa de feocromocitoma pero con TA poco elevada y catecolaminas en el límite alto de lo normal. Deben tomarse precauciones monitorizando la TA y siempre con el paciente ingresado y bajo supervisión del endocrinólogo.

Realización: Se administra por vía i.v. 1-2 mg de glucagón, con determinación plasmática de catecolaminas antes y entre 1-3 min. después.

Interpretación: La prueba se considera positiva cuando los niveles de catecolaminas se triplican o superan los 2.000 pg/ mL acompañados de una elevación de TA.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste

Test de supresión con clonidina

Indicación: En pacientes con y sin TA pero con aumentos no filiados de las catecolamsa que no llegan a alcanzar valores diagnósticos.

Condiciones preanalíticas: Se deben suspender fármacos hipotensores, sobre todo los betabloqueantes.

Realización: Se administran por v.o. 0,3 mg de clonidina determinando catecolaminas y/o metanefrinas antes y 2-3 h. después. Se debe medir TA y frecuencia cardíaca simultáneas cada 30 min.

Interpretación: En sujetos normales, las concentraciones de catecolaminas descienden , no modificándose en los pacientes con feocromocitoma.

Dras. R. M. Álvarez, A. Urioste